无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？(3)

2018-11-10 11:30:03

造影可见前降支前向血流（见Figure 18）；
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Figure 18 [原创文章：www.ii77.com]

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

依次扩张后造影

IVUS检查证实导丝基本在血管真腔，可见首次PCI时导丝造成的内膜下血肿（见Figure 19、20）；

Figure 19

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

行造影检查，导丝基本在真腔

Figure 20

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

行IVUS检查，导丝基本在真腔

解决了关键问题，余下的就是程序性工作了，在IVUS指导下依次植入3枚支架，后扩张，IVUS复查，支架膨胀贴壁可，造影示效果良好（见Figure 21-25）；

Figure 21

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

依次植入支架后造影检查支架膨胀良好

Figure 22

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

依次植入支架后IVUS检查支架膨胀良好

Figure 23

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

依次植入支架后IVUS检查支架膨胀良好

Figure 24

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

最后前降支造影效果

Figure 25

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

最后前降支造影效果

到此可以告一段落了，但还不能忘记右冠一段病变不明的情况，行IVUS检查发现，典型的编织样冠状动脉改变（见Figure 26）；

Figure 26

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？

右冠IVUS为编织样冠状动脉

如行逆向冠脉技术，需要处理好此段病变，由于事先未知为编织样冠状动脉，冒然处理可能会引起灾难性后果。

我的体会

此例PCI的成功，个人体会如下：结合患者病变特点，先定大局，决定所采取的术式：IVUS指导下的前向导丝技术；然后“谋”术中的每个细节，接着“动”，去执行。“谋”细节的体会：

1. 导丝塑形技巧：

头端塑成角度30-40度1mm折弯，折弯后塑第二弯曲，角度大约30度左右的圆弯，这种导丝塑形可提高导丝头端的操控性，有利于探到不可见残端，从而为下一步进攻CTO提供基础；微导管头端不要跟进太近，跟进太近影响导丝的灵活性，不易探到残端。

2. 导丝的选择：

首先选用软导丝进行试探，推荐XT系列导丝，大致找一下方向，这样不会损伤血管；如能探到血管入口，XT系列导丝不能前行，可换用硬导丝进行下一步工作。一般情况下，如软导丝能探到开口，导丝在血管真腔概率较高，下一步CTO开通的成功率随之增高。

3. IVUS应用体会：

穿刺进入靠近闭塞血管中心是成功的第一步，穿刺进入后，首要任务就是IVUS找出血管嵴的位置（两血管的八字形），确认导丝进入点靠近闭塞血管中心，然后跟进微导管，施展其他前向导丝技术，展开下一步工作。导丝前向穿刺进入点靠近闭塞血管中心是手术成功的第一步，如果导丝穿刺很早就进入内膜下，成功的概率将大大降低。IVUS进入角度较小、离闭塞血管较近边支血管回撤，更容易发现闭塞血管纤维帽，此例我们首选IVUS进入对角支而非间隔支回撤就是基于此理论。

无头案｜先定大局，谋而后动：前降支近段CTO，入路（残端）不明显且逆向条件不恰当，如何解决？