【指南】他汀在糖尿病患者一级预防中居核心地位

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一.糖尿病一级预防推荐

基于现有最新的循证证据，新版指南对糖尿病患者的推荐建议如下图所示。

图1. 糖尿病患者推荐建议。

表1. 糖尿病危险增加因素

二.支持以上推荐的证据说明

40~75岁的糖尿病患者

大多数年龄40~75岁的糖尿病患者，发生ASCVD事件的风险属于中危或高危（PCE评估的10年风险≥7.5%）。3项大样本的一级预防双盲随机对照试验（RCTs）显示，这一年龄段的糖尿病患者使用他汀治疗，可以明显减少ASCVD事件。对这些研究的荟萃分析发现，他汀治疗可降低25%的事件风险，降低后的风险水平与无糖尿病人群相当，而且他汀治疗的获益在1型和2型糖尿病人群中无明显差异。基于40~75岁的糖尿病患者采用他汀治疗有显著获益的高水平证据，指南明确指出，40~75岁的糖尿病患者，不需考虑ASCVD风险，即应该开始他汀治疗。

40~75岁的糖尿病患者首次发生ASCVD事件后，发病及死亡风险明显增高，故他们是一级预防优先关注的人群。尽管研究表明，他汀治疗可以有显著获益，但他汀治疗人群的残余风险仍然较高，如3.8年中8.5%的患者会发生主要心血管事件。

研究显示，50岁以上的男性糖尿病人群、60岁以上的女性糖尿病患者可从高强度他汀治疗中获益。基于这些事实和考虑，为最大程度地降低风险，老年糖尿病患者或合并多种危险因素的糖尿病人群（表1），优选高强度他汀治疗，达到LDL-C水平降低≥50%的目标。

75岁以上的糖尿病患者

糖尿病患者的ASCVD风险随着年龄增高而增加。一项对2型糖尿病人群的长期随访研究发现，75岁以上人群中心肌梗死发生率平均达到25.6/1000人年。另一项1型糖尿病队列研究则显示，75岁以上人群的10年致死性心血管病风险，在男性中高达70%，女性中为40%。

对JUPITER和HOPE-3研究的荟萃分析表明，70岁以上人群服用他汀的获益与70岁以下人群相当。研究支持75岁以上的糖尿病患者采用中等或高强度他汀治疗，他们可以从继续或开始他汀治疗中获益。

高风险糖尿病患者

CTT分析清楚地显示，10年ASCVD风险越高，患者从LDL-C降低中获益越大。比较高强度他汀与低强度他汀治疗、比较他汀与非他汀治疗药物的荟萃分析同样支持这一点。ASCVD风险≥20%的糖尿病患者，可以从LDL-C水平降低≥50%的治疗中获益。对这类高风险的糖尿病患者，为达到LDL-C水平降低≥50%的目标，可以考虑在最大可耐受他汀治疗的基础上加用依折麦布。

参考文献

AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

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