敲黑板！他汀用药重点全覆盖

是否需要服用他汀不是简单对照血脂化验单上各项血脂指标的正常值范围，表面的“血脂正常”容易让人忽视可能存在的危险因素。

肝脏合成胆固醇主要发生在凌晨2点~3点，多数他汀类药物如氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等半衰期较短，约为2~4h，这些药物只有在晚上服用才能使有效血药浓度覆盖夜间胆固醇合成的高峰。而阿托伐他汀钙的人体平均血浆消除半衰期约为14小时，但因其活性代谢产物的作用，阿托伐他汀钙对HMG-CoA还原酶抑制活性的半衰期约20～30小时。可以在一天的任何时间服用，药物在体内的作用时间较长，血药浓度均可维持一定浓度范围不变，对内源性胆固醇合成均有抑制作用。

调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低50%。极高危患者LDL-C 基线在目标值以内者，LDL-C 仍应降低30%左右。指南建议临床上起始宜应用中等强度他汀，根据患者降胆固醇疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合使用，可获得安全有效的调脂效果。

1. 避免与葡萄柚汁同服。他汀类药物大部分通过肝酶代谢，葡萄柚汁含有抑制肝酶的成分，合用后可增加其血药浓度，常在大量（1.2L）饮用葡萄柚汁后出现。  

2. 联合用药是他汀类药物导致肝损害的重要危险因素，若红霉素、克拉霉素、环孢霉素、伊曲康唑等药物与之同时服用，由于肝脏代谢减慢，可导致该类药血药浓度升高，从而增加副作用，需同时服用上述药物应及时告知医生或药师，便于及时调整用药方案。

3. 虽然不提倡常规定期检测肝转氨酶，但服用他汀药物期间仍须仔细观察黄疸、肝脏肿大、乏力不适及嗜睡等肝损害的症状和体征，一旦出现应及时停药，并全面评估明确肝损害的原因。若观察到肝转氨酶升高大于正常上限3倍可先暂停服用并1~2周重复检测肝转氨酶，只有肝转氨酶正常后再考虑重新服用他汀药物或其他调脂药物。

4. 他汀最常见的副作用是肌肉综合征，症状包括肌病、肌肉痛、肌炎伴有CK升高。肌肉症状伴有CK升高大于10倍应考虑横纹肌溶解。及时中断他汀治疗，症状能缓解，且多数患者能在数周至数月内恢复正常。

5. 不要擅自停药。降血脂是一个需要时间的过程，根据服药的类型和剂量，快的话会在1-2周表现出血脂降低的效果，也可能是在服药1-2个月后，血脂水平才有所降低。他汀不仅是降脂的药物，也有利于预防各种血管梗塞问题的出现，只要耐受性良好，大家是可以长期服用，也需要长期服用的。在服药期间，注意定期复查即可。

为进一步关注升高的危险因素水平对年轻人群长期风险的影响，以利于对ASCVD的早期预防和早期干预，下图是对ASCVD的10年发病风险为中危且年龄<55岁人群进行ASCVD终生（余生）风险的评估，以识别中青年中ASCVD余生风险为高危的个体。

ASCVD 危险评估流程图

高血压

高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度确定调脂目标值。调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出。因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀治疗。对于收缩压＞143.5mmHg 的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显著。

糖尿病

目前，相关指南将糖尿病患者的LDL-C控制目标定为<70mg/dl，但个别指南如美国糖尿病研究协会（ADA）指南以及..指南基于最新临床研究（IMPROVE-IT研究）结果将其定为<55mg/dl。FOURIER研究结果显示，LDL-C降至30mg/dl，可进一步降低心血管事件，该研究同样显示，LDL-C降至极低水平安全性依然良好。糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理。根据血脂异常特点，首选他汀类药物治疗，如合并高TG 伴或不伴低HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

老年人

高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退，调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。

据估计，未来10年内由于患者停用他汀至少会使心血管事件的发生再增加2000例。导致患者停药的原因比较复杂，可能是经济原因无力承担，可能是对他汀过敏或不耐受，也可能是媒体对其副作用的广泛报道损害了公众的信心，但是近20多年的多项大规模临床试验结果一致显示他汀治疗在ASCVD人群中是明显获益的。对于他汀药物应该全面了解，努力提高知晓率、治疗率，加强血脂异常的防治工作。

参考来源：

1.赵水平.他汀类药物不良反应再评价.中华心血管病杂志.2012, 40(5):371-372.

2.嘉音

3.中国心血管病预防指南（2017）写作组.中国心血管病预防指南（2017）. 中华心血管病杂志2018.

4.中国成人血脂异常防治指南修订联合...中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志2016.