胃癌前病变筛查“三重奏”

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在讲“癌前病变”之前，首先要了解以下三个重要的问题：

1. 胃黏膜癌变遵循的普遍规律

即正常胃黏膜→慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化→上皮内瘤变→癌变。

普通正常的胃黏膜反复受到多种刺激后会产生慢性炎症，形成慢性非萎缩性胃炎（旧称慢性浅表性胃炎）。非萎缩向萎缩的过程是一个相对比较漫长的过程，而其中幽门螺杆菌（Hp）的感染是非常重要的独立致病因素，一旦出现了萎缩，肠化，上皮内瘤变就会接踵而至，最终导致胃黏膜的癌变。因此，萎缩，肠化，上皮内瘤变均属于“癌前病变”，但需要特别注意的是，最新指南中，高级别上皮内瘤变已归入早癌行列。

2. 萎缩、肠化癌变率真的有那么高吗？

萎缩是胃黏膜癌变的前奏，然而，其癌变率真的有那么高吗？荷兰一项经典的全国范围大规模队列研究给出了答案。该研究共纳入了近10万例存在癌前病变的患者，而其中，仅有0.1%的萎缩患者，0.25%的肠化患者，0. 6%的低级别上皮内瘤变患者转变成了胃癌，由此可见，这些“癌前病变”的癌变率并没有我们想象的那么高，大众不必过于过分紧张。但同时，也不能因为其低癌变率而放松警惕，不积极随访。

3. 萎缩、肠化可以逆转吗？

就目前的科学认知水平而言，部分萎缩是可以逆转的，而根除Hp感染成为了防止萎缩进展的重要手段，而肠化就目前认识来说，基本是不可逆的。

那么，基于上述理论，我们再来谈谈“癌前病变”筛查策略的“三重奏”——血清学、胃镜及病理。

对于正常普通人而言，胃镜检查因其有创性及经济负担等问题，让人难以马上接受。而前面已经叙述，胃黏膜萎缩是转变为胃癌的“重要转折事件”。因此，急需通过一种无创的方法，了解哪些人群可能存在胃黏膜的萎缩，进而积极完善胃镜。而无创的血清学检测，为普通人提供了一种非常好的筛查手段，它主要包括以下三个指标：

（1）胃蛋白酶原Ⅰ，Ⅱ，Ⅰ/Ⅱ——胃体萎缩的风向标

胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是由胃部分泌的参与消化的胃蛋白酶的前体，通常约1%的PG可通过胃黏膜进入血液循环，可分为胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）两种亚型。PGⅠ由胃底腺的主细胞所分泌，PGⅡ由胃底腺，贲门腺，幽门腺，Brunner腺所分泌，虽然PGⅡ的浓度相对较低，但其分泌区域比PGⅠ大。

当胃底腺萎缩时，主细胞数量减少，PGⅠ水平下降；而由于分泌PGⅡ细胞较多，此时PGⅡ仍然可以维持高水平状态，此时PGⅠ/ PGⅡ显著下降；当萎缩性胃炎伴有肠化生以及胃窦腺向胃体延伸，出现胃底腺假幽门腺化生时，PGⅡ水平升高更多，PGⅠ/ PGⅡ进一步下降。因此PGⅠ水平降低是胃底腺黏膜萎缩的可靠标志，PGⅠ/ PGⅡ侧面反映了胃底腺黏膜萎缩程度。

（2）胃泌素-17（G-17）——胃窦萎缩的试金石

胃泌素是一种由消化道G细胞分泌的胃肠激素，对调节消化道功能和维持其结构完整具有重要作用。人体中有生物活性的胃泌素95%以上是仅α-酰胺化胃泌素，其中80%～90%是G-17，由胃窦部G细胞分泌：5%～10%是G-34。因此，当发生萎缩性胃炎时，胃窦腺体丧失导致胃窦G细胞数量减少，进入血液循环的G-17数量降低，因此可以认为血清G-17水平是胃窦萎缩的血清学标志物。

（3）血清抗Hp抗体——Hp感染是胃癌重要的独立致病因子

如前所述，从非萎缩到萎缩过程中，Hp感染是非常重要的独立致病因子。血清抗Hp抗体的筛查，能够粗略筛选出既往曾经感染过Hp的人群，但它不是现症感染的证据。碳13或碳14呼吸试验依然是目前检测Hp的金标准。

基于上述理论，我们的邻国..创立了胃癌高危人群筛查ABC法。根据PGⅠ/ PGⅡ水平及抗Hp抗体是否阳性，将普通人群分为ABCD四大类。长期随访研究发现，C组和D组病人年胃癌风险发生率相对较高，需要积极缩短随访时间。

..将PGⅠ/ PGⅡ比值≤3.0，作为萎缩性胃炎的诊断临界值，并以此作为胃癌高危人群筛查的标准，这类人群需要积极完善胃镜检查。

..学者Kimura和Takemoto根据内镜检查结果将胃黏膜萎缩分为6级（C-1，C-2，C-3，O-1，O-2和O-3）。萎缩边界是幽门和胃底腺区域之间的边界，其可以基于边界两侧的胃黏膜的颜色和高度的差异通过内镜识别。萎缩界限从胃窦开始至小弯，未超过贲门者为闭合型（close type，C型），超过者为开放型（open type，O型）。每个型再各自分为3个亚型：C-1、C-2、C-3型；O-1、O-2、O-3型。