彭道泉：正确认识中国人群LDL-C基线水平和血脂达标情况

《门诊》：随着生活水平的提高，中国人群的血脂水平逐步升高，您认为当前中国人群LDL-C基线水平到底高不高？极高危患者LDL-C水平如何？

彭道泉教授：调查显示，中国普通人群LDL-C水平大概在110~120 mg/dl（2.9~3.0 mmol/L），稳定性冠心病患者的LDL-C水平约为3.2 mmol/L，而急性冠脉综合征（ACS）患者约为2.8 mmol/L。单纯从数字来看，ACS患者LDL-C水平看似低于冠心病患者，而实际上这是因为急性期LDL-C水平会出现应激性下降，急性期所检测的血脂水平往往不能代表患者发病前的水平，而稳定性冠心病患者的LDL-C水平即3.2 mmol/L则相对更为真实。这说明我们中国人群的LDL-C水平虽然低于欧美，但并不是很低。同时值得关注的是，LDL-C水平升高还是我国心血管疾病增加的一个主要原因。早期研究已经显示，胆固醇水平升高对中国心血管疾病增加贡献了77%的作用。

《门诊》：我国血脂异常患者基数庞大，血脂异常负担较重，积极控制血脂水平以进一步降低ASCVD事件风险刻不容缓。请您介绍一下现阶段中国的血脂达标情况？

彭道泉教授：对于中国血脂达标情况，目前大家引用最多的数据源于DYSIS-China研究结果，这是一项覆盖心血管内科、内分泌科、神经内科、老年科和大内科等临床科室，反映门诊患者长期血脂管理现状的大规模、横断面、前瞻性研究，所纳入人群具有广泛性和代表性。该研究结果显示，越高危的人群血脂达标率越低，极高危人群达标率很低，不到30%，低危人群达标率反而超过80%，接近90%。这是因为低危人群的LDL-C目标水平设置相对较高，与自然的LDL-C水平比较接近，所以患者容易达标；而极高危患者目标值为70 mg/dl（1.8 mmol/L），达标难度相对增加。该研究提示，我们真正更需要达标的极高危人群，达标率反而很低，这个事实值得我们警惕。

《门诊》：如您刚才所提到，DYSIS-China 研究显示，心血管风险越高的患者，达标率反而越低，对此，您如何看待？我们可以采取哪些措施来改善这种现状？

彭道泉教授：对于我国极高危人群LDL-C达标率反而更低的问题，如前所述，第一是因为LDL-C目标值相对设得更低，要达到这个目标比较困难。第二是因为中国患者的用药问题。鉴于中国人群大多不能耐受高剂量他汀，因此《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》和临床实践都推荐起始应用中等剂量的他汀，而中等剂量他汀很难使极高危患者如ACS患者的LDL-C降至目标值即1.8 mmol/L。另外，中国人对他汀的敏感性较欧美人高，尤其是不良反应方面，这也是我国患者使用他汀剂量偏低的一个重要原因。要解决中等剂量他汀难以达标而大剂量他汀中国患者不良反应大大增加的问题，联合治疗是一个方向。目前我们已经有了非他汀类降胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂依折麦布，这种药物能够很好地帮助中国患者在不使用大剂量他汀类药物的情况下，促使LDL-C达标，是适合中国患者的良好选择。当然，近几年出现的PCSK9抗体也是选择之一，但目前因其价格问题，国内应用范围受限。因此现在更适用的是他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布，这是目前ACS患者降胆固醇达标的一种最佳选择。