如何预测小儿全麻后是否出现躁动？

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全麻苏醒期躁动（EA）为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等；是小儿术后的一种常见并发症，其是否发生与手术内容、周围环境和麻醉时间等多种因素有关，本文就针对这些因素建立模型来判断小儿全麻术后是否会发生苏醒期躁动进行探讨。

最小信息准则（Akaike informationcriterion,AIC）是衡量统计模型拟合优良性的一种标准，由于它是..统计学家赤池弘次创立和发展的，因此又称赤池信息量准则。它建立在熵的概念基础上，可以权衡所估计模型的复杂度和此模型拟合数据的优良性。

有报道指出，小儿全麻术后出现EA的概率在10%-50%左右。既然发生EA的概率这么高，那么我们将如何有效的来进行预测？以前的研究提到，影响EA的因素有很多，包括患者的年龄、性别、手术过程、麻醉手法等，这些因素都与EA的发生有关。虽然研究说明了关系，但对于每种因素的独立评估和影响力大小却并没有具体阐明，没有一个量化的标准，因此无法对EA进行有效的预防。所以，本文考虑建立一个EA危险分层模型，以求阐明每种因素对EA发生的影响，借以更好地预防EA发生，提高术后患儿的麻醉恢复质量。

简单来说，此次研究分为两个部分：第一部分，对以前的研究数据进行回顾性分析，以接受七氟烷麻醉的患儿发生EA的风险为例建立风险模型；第二部分，进行前瞻性的队列研究，对已建立的模型进行验证。

第一部分------模型建立

这一部分共纳入了曾在同一家医院就诊的120名患儿。

纳入标准：

（1）年龄1.5-8岁

（2）ASA分级Ⅰ或Ⅱ

（3）进行全麻下手术

排除标准：

（1）有智力缺陷

（2）正在服用治疗精神类疾病的药物

方法：未对患儿进行其他麻醉前诱导，麻醉时使用七氟烷和一氧化二氮进行诱导，手术时根据具体情况，可静脉输注芬太尼、使用对乙酰氨基酚栓剂或者神经阻滞进行镇痛。因为是二次的随机对照研究，所以一些数据比较容易获得，因此可应用PAED（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium）量表对是否发生EA进行判断。对于先前研究认为的一些与EA发生关系比较大的因素，可应用多元Logistic回归进行分析，应用最小信息准则（AIC）对模型进行优化。最后使用ROC曲线和评价指数c-index对模型进行验证。

第二部分------模型验证

这一部分的主要目的是使用前瞻性设计对所构建的模型的正确性进行评估。

经过样本量的计算，这一阶段纳入同一家医院2015年10月到2016年2月份期间的100名患儿。纳排标准以及麻醉方法不变。

1. 在所有观察的患者中EA的发生率为34.2%。其中，年龄、身高、体重、手术方式、神经阻断和使用芬太尼的总量与EA的发生关系密切。由下表可知

2. 在Logistic回归的分析中，最初保留了六个变量（年龄、性别、手术类型、通气、麻醉时长和PAB评分）。之后使用AIC原则保留了四个变量（年龄、手术方式、麻醉时长和PAB评分），被认为是评价EA是否发生的最适组合。具体分析见下表。

3. EA的评分方式如下表

定义总分大于12分即为EA。年龄的得分是“9-年龄”，即年龄越大评分越低；手术类型中，斜视手术和扁桃体切除术分别为7分，其他手术类型不计分；术前出现尖叫喊叫为4分，哭闹或者对反复插管不满为2分，表现平静插管顺利则不计分；麻醉时间大于两小时计4分，在一个小时和两个之间计2分，小于一个小时则不计分。具体如下：

4. 第二阶段共100名受试者，所有受试者均完成了测试，其人口学特征以及具体进行的手术内容统计如下：

5. 下面为ROC曲线，用以评估EA风险表在两个时期对EA发生的预测能力。两个时期的曲线下面积分别为0.84和0.81。

1、本次研究证实了预测EA发生的四个重要原因：年龄、手术方式、麻醉时长和PAB评分，并且进行了评分量化。虽然先前的研究曾对发生EA的危险因素进行了研究，但对于同时拥有多个危险因素的病人却无法进行评估。举例来说，PAB量表中拥有相同评分的两个病人，他们做的手术却可能不同，而手术类型却是影响EA发生的一个重要因素，这时候，则没有办法去解释。耶鲁大学的术前焦虑量表虽然能对术前焦虑进行评估，但它却需要在术前对五项指标测定四次，显然，在繁忙的临床工作中并不适合。

根据以上情况进行比对，此次研究可以从多个独立的因素进行评价，更适合于不同的病人以及临床应用。

2、本次研究的优势：第一，因为先前对各个时期的数据都已经进行了收集，因此PAED评分和PAB评分很快完成；第二，EA风险量表已经在两次不同的实验中进行了证实，而这种发复性的验证对于未来是否能投入临床使用是十分有必要的。

3、本次研究的不足：

（1）为单中心研究，虽然是在不同的试验中已经进行了证实，但也仅限于同一家医院，所以应该在其他医院也进行测试验证才能使结果更加有说服力。除此之外，不同医院的麻醉时间可能不尽相同，而在本次研究中，麻醉时间也是影响EA是否发生的重要因素；

（2）本次研究患儿全部使用七氟烷诱导麻醉，并未对其他的麻醉方式进行测试。而在实际麻醉中，使用异丙酚的术后EA的发生率要比使用七氟烷要小，所以针对其他..的预测效果还有待考证。除此之外，在入选标准中，排除了一些特定人群，比如ASA分级Ⅰ或Ⅱ、不能有精神疾病等，然而在实际工作中，这些患儿是存在的，不能将他们排除在外；

（3）仅对是否会发生EA进行预测，却依旧没有阐明EA发生的根本原因；

（4）样本量较小，在第一阶段的试验中，120名患儿却有41种不同的事件发生，最初的Logistic回归模型中要包含7个变量，因此最初的回归模型中每个变量要对应5.9（41/7）个事件。因此可能会出现偏倚，所以需要更大的样本量来进行证实；

（5）未对各个患儿EA的严重程度和持续时间进行记录，因此没法对这期间的数据进行分析。