一见室速就紧张?缓急有别处理攻略

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一见室速就紧张?缓急有别处理攻略

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室性心动过速(室速)是风险较高的心律失常,可与室颤及猝死相关。


然而,并不是所有的室速均需高度紧张,立即处理。例如,多形性室速风险极高,需要立即电复律;相反,单形的非持续性室速甚至可见于正常人。


本文主要谈谈遇到室速,如何做到「缓急有别,妥善处理」。


第一类

当机立断,立即干预内容描述.


室速不等于恶性心律失常,只有室速中的「战斗机」才对得起这样的称号。它们具有以下特征:


(1)心室率>230 次/分的单形性持续性室速。

(2)心室率逐渐增加的室速,有发展为室颤的可能。


(3)室速伴血流动力学不稳定。


(4)多形性室速,包括尖端扭转性室速。


简单来说,就是血流动力学不稳、多形的、极快(230 bpm)或持续增快的室速。这时候不需多想,马上予电复律。


上述 4 条是比较常用的恶性心律失常标准,而在临床工作中,如果室速除了心悸外,还出现了意识障碍、气促(讲话不连贯)、胸闷胸痛等症状,也可以考虑立即电复律。


电复律之后怎么办:


1. 抗心律失常药物


观察心率、血压,有无心衰症状,做心电图。


如无 QT 延长,则使用胺碘酮,一般先予 150 mg 负荷,10~15 min 后可再给 150 mg,1 mg/min,维持 6 h。随后以 0.5 mg/min 维持 18 h,同时加上口服 200 mg tid,以快速达到有效的累积量。


QT 延长者禁用胺碘酮,这在尖端扭转型室速(Tdp)的病人要特别注意。曾碰到有 QT 延长的室速患者,使用胺碘酮后室速室颤发作明显增多。


如有胺碘酮的禁忌证,则选用利多卡因。一般先予 100 mg,然后以 1~4 mg/min 维持,注意谵妄等副作用,尤其是老年人。


如血压可,心衰稳定,应该加用 β 受体阻滞剂。可选用短效制剂倍他洛克平片 6.25 mg 起,或者使用超短效的艾司洛尔,可根据病情随时调整。


2. 寻找诱因,立即纠正可逆因素


(1)查看血钾情况,纠正低血钾。Tdp 患者注意补镁。


(2)查看用药情况,尽量停用或减量可能致心律失常药物,常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱(包括其合剂,如阿斯美)、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有 QT 延长者停用胺碘酮。


(3)纠正心衰:利尿剂、扩管为主,必要时透析,慎用强心药。


(4)纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死,应考虑行急诊 PCI。纠正严重的心肌缺血是室速治疗的根本。


3. 远期治疗


参考相应指南的指征,行 ICD 置入或室速射频消融,这里不展开讨论。


第二类

初辨原因,尽快干预


达不到恶性心律失常标准,即血流动力学稳定、单形的持续性室速(大于 30 s),无明显心悸外的伴随症状(意识障碍、气促、胸闷胸痛),我们有时间进行初步的鉴别诊断。这时需要紧张,但不需争分夺秒地电复律。


1. 首先,床边备用除颤仪。


密切观察室速的速度(有无增快),波形(是否多变或增宽),血压、神志、伴随症状的变化。拉十二导联心电图。


2. 鉴别是否真是室速


宽 QRS 波心动过速,还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传 3 种情况。个人总结了简单实用的几点:


(1)先看律齐不齐。如不齐,考虑房颤。


(2)再看不发作时的心电图,如原有束支阻滞则考虑室上速合并传导阻滞,如有预激波则考虑旁路前传可能。


(3)AvR 起始为 R 波,胸前导联 QRS 主波同向上或同向下,胸前导联 QRS 演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞,考虑室速。


当然,有经验的医师可使用 Brugada 四步法或者 avR 单导联四步法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。


特别需要注意的是,从几率上看,宽 QRS 波心动过速有 95% 为室速,因此常规按室速处理一般没有大问题。


然而,如心电图有疑点,或者无结构性心脏病的基础(如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年轻)的患者,应该怀疑室上速。


3. 处理


应该予抗心律失常药物,原则及用药方法同上。首选 β 受体阻滞剂或胺碘酮。若 β 受体阻滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证,可应用利多卡因。寻找诱因,及纠正可逆因素。


另外,有部分特发性室速对维拉帕米敏感,又叫维拉帕米敏感性室速。这类室速无结构性心脏病,一般耐受较好,转变为室颤或猝死非常少罕见,典型心电图表现为类似 RBBB 合并电轴左偏。


如临床上碰到室速的病人,较高频率(180bpm 以上)仍耐受较好,说话流畅,无气促,既往无缺血性心脏病、心衰等病史,有典型心电图改变,需考虑特发性室速尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。


这类室速一般对胺碘酮及利多卡因效果较差,应予维拉帕米 5~10 mg 静注复律。


另外,右室流出道室速及左室流出道室速均对维拉帕米敏感。这里需要提醒的是,维拉帕米在非结构性心脏病特发性室速中使用是安全有效的,但在结构性心脏病中使用就有风险。室速是否使用维拉帕米复律,需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。


第三类

鉴别诊断,风险有别,合理干预

其实临床上遇到的大部分室速均为非持续性室速(NSVT),并不需要过分紧张,有充分的时间进行鉴别诊断。非持续性室速是指连续 3 跳或以上、持续小于 30 s,频率大于 100 bpm 的室性心律失常。


1. 发病率高,比较常见


NSVT 的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字:


11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 内,45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 个月,NSVT 发生率约为 5%~10%。


在心肌病中,肥厚型心肌病 NSVT 发生率为 20%30%,扩张型心肌病为 40%70%,高血压合并左室肥厚为 2%15%。


心衰患者 30%80% 有 NSVT,发生率与 EF 相关,EF 越低,发生率越高。NSVT 如此的高发生率,碰到其实不必「大惊小怪」。


2. 鉴别诊断,风险有别


2014 年欧洲 EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常专家共识》指出「心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此,推荐针对潜在的心血管疾病和危险因素的最佳治疗」,是 I 级推荐 A 级证据。


这是非常精辟的一句话,也就是说,危险的不是室速本身,而是原发病。比如特发性室速,无结构性心脏病,频率可很快,但罕见室颤及猝死。


缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病等结构性心脏病本身就有较高的猝死风险,如合并 NSVT,则猝死风险进一步增高。


比较特殊的是,ACS 于 48 小时内出现 NSVT,不增加猝死风险。另外值得注意的是,在指南中长 QT 综合征、Brugada 综合征、早期复极综合征亦归于结构性心脏病的类型。


因此,明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面:


(1)收集病史:晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史; 猝死家族史;冠心病相关危险因素。


(2) 常规检查:心电图、心脏彩超。


(3)冠脉造影;MR(识别 ARVC 等);电生理检查。


3. 合理干预


(1)上文提到,心脏事件风险通常是由潜在的心脏疾病而不是心律失常所致。因此,主要的干预手段应该是治疗原发病。


简单来说,ACS、缺血性心肌病应该行血运重建; 有心衰的纠正心衰;特发性室速可考虑射频等等。


(2)是否使用胺碘酮:


中国的指南中有以下描述:


1.   有症状 NSVT,可以选用胺碘酮,因其可抑制心律失常而不恶化预后


2. ACS 患者 NSVT 非常常见, 很少与血流动力学相关, 无需特殊治疗。血流动力学相关的 NSVT, 可考虑给予胺碘酮治疗。


3. DCM 伴无症状的 NSVT 患者, 不推荐应用胺碘酮治疗


总的来说,有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮治疗,可减少心律失常发作,但既不减少猝死,也不恶化预后。


然而,如果不处理,盯着监护的护士或者值班医生将整晚不停地给你打电话,想想还是用为好啊。


处理室速,缓急有别。与大家分享这么多,谢谢。


本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆医师。

参考文献


[1]  2016 年《室性心律失常中国专家共识》中国心脏起搏与心电生理杂志 2016 年第 30 卷第 4 期


[2]  EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias;Europace (2014) 16, 1257–1283

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