亚段肺栓塞：抗凝还是观察？

[原文来自：www.ii77.com]

[原创文章：www.ii77.com]

随着胸部CT血管造影使用的增加，发现了许多临床意义不明确的小肺栓塞（PE）。这些PE通常孤立存在于肺动脉的远端（亚段）分支，同时没有深静脉血栓形成（DVT）。在无症状的患者中可偶然发现小的远端PE；更常见的是，这些PE是在因呼吸困难而获得的CT上发现的，但是血栓似乎太小而不会引起明显的症状。

是否应对亚段肺栓塞患者进行抗凝治疗？如果是，疗程需要多久？简短的回答是，没有人知道。

放射科医生通常会过度诊断小的、远端肺栓塞。也就是说，有很大比例的、抗凝治疗数月或数年的小的亚段肺栓塞实际上并不存在。亚段肺栓塞通常非常微小，并且很难与伪影相鉴别。

孤立的亚段肺栓塞（或少量同时发生的肺栓塞）直接导致死亡或致残的风险似乎很低。如果有的话，这些凝块本身很少引起明显的血液动力学损伤或低氧血症。（可以想象，预先合并心肺损害的患者可能会受到孤立亚段PE的严重损害。）

与大多数较大的PE（大多数不会引起严重的心脏压力）一样，亚段PE所带来的几乎所有风险都不是来自凝块的当前结果，而是来自假设的未来的更大的栓塞，可能会对未经治疗的患者造成伤害。

不幸的是，几乎没有证据可以指导医生预测亚段PE后未来发生肺栓塞（复发）的风险。 2014年Cochrane系统评价未发现任何随机试验证据，总结“我们无法得出任何结论”。十年前有一项随机试验，但似乎已经不复存在。

较大的、无诱因的、临床上显著的PE经常在未进行抗凝的情况下复发，并且严重程度常与初始表现大致相似。相比之下，亚段肺栓塞的自然病程尚不清楚。如果亚段PEs与较大PE具有相同的严重程度，则复发性亚段PE将倾向于低风险或无症状。但尚未进行研究。

模型和计算机预测静脉血栓栓塞复发风险，并指导PE后停止抗凝治疗，但没有一项研究在大型前瞻性试验中得到验证。

在一项meta分析中，作者检查了约15,000例亚段PE患者，这些患者参与了14项PE随机试验。大多数（81%）患者进行抗凝治疗。90天后，治疗组（5%）和非治疗组（4%）的复发性PE无差异；90天死亡率为3% vs 2%。在接受治疗的患者中，8%有出血。

一项观察性研究显示，在CT发现的PE中，82个亚段PE占15%。大约一半的小PE患者进行了抗凝治疗，其中两例发生危及生命的出血（其中一例风险约为5%）。无论是否进行抗凝治疗，没有患者确诊为复发性PE。随访仅通过影像审查和数据提取。

在另一项回顾性观察性研究中，25例小远端PE患者和108例扫描结果不确定的患者，均未进行抗凝治疗，3个月后影像复查时，无患者发生复发性PE。

这些研究数量太小，回顾性研究设计太弱，无法推动决策。

一项领先的专家学会建议，无深静脉血栓栓塞的亚段PE患者，若复发风险高，可进行抗凝治疗，若复发风险低，则进行监测。这两项建议均为2C级，建议基于专家意见而不是良好的证据。

这有助于支持将观察作为选定患者的适当选择。然而，大多数患者的复发风险是不确定的（如中年，无活动性肿瘤，无PE既往史，无多种危险因素），将大多数决定推向治疗而不是观察。

不是由短暂危险因素（手术，不动等）引起的肺栓塞患者应考虑“无限期”抗凝，即终生。

不明原因的孤立性亚段PE患者应进行抗凝几十年么？那抗凝之后呢？可能没有建议了，目前没有专家或小组提出亚段PE患者的短期抗凝治疗建议。

历来认为，接受华法林全剂量抗凝治疗的患者每年大出血的发生率约为3%，灾难性颅内出血的发生率通常为每年1%。新一代直接口服抗凝剂的出血风险似乎较低。然而，每例患者每年仍有可能出现至少1%的明显胃肠道出血的风险，并且颅内出血仍然经常发生。

在服用主要DOAC治疗房颤的14,000例患者中，每年200例患者中有1例发生脑出血（ICH）。将DOAC与阿司匹林或抗血小板药物联合使用可使脑出血的风险增加一倍。与华法林相比，使用DOAC时，ICH似乎发生率较低且严重程度较轻。

参考文献

[1]Kearon C,et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest. 2016 Feb;149(2):315-352. 

[2]Peiman S, et al.Subsegmental pulmonary embolism: A narrative review.Thromb Res. 2016 Feb;138:55-60. 

[3]Goy J,et al.Sub-segmental pulmonary embolism in three academic teaching hospitals: a review of management and outcomes.J Thromb Haemost. 2015 Feb;13(2):214-8. 

[4]Yoo HH,et al.Anticoagulant treatment for subsegmental pulmonary embolism.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 12;(1):CD010222.