【进展】赵强团队解读FRAGO研究：FFR能否精准化指导CABG？

侵入性冠状动脉造影是评估阻塞性冠状动脉解剖狭窄的金标准。随着功能学评价在介入领域的开展和循证证据的积累，心肌血流储备分数（FFR）已成为评价直径狭窄<90%而不伴客观缺血证据的稳定性冠脉病变血运重建的I类推荐手段。最新的FAME-2研究5年结果再次证实了对于稳定性冠心病，FFR指导的PCI治疗相较于最优化药物治疗的临床获益。 [好文分享：www.ii77.com]

另一方面，FFR指导策略在冠状动脉旁路移植术（CABG）中的应用和研究尚处于探索阶段。新近刊登于《JACC》的FRAGO研究（NCT02477371）就是首个发表、比较FFR指导策略（FFR-guided）与传统造影指导策略（Angiography-guided）下CABG术后近期临床结果的确证性前瞻性随机对照试验（RCT）。

1. 随机分组

该研究入选100例拟行单纯择期CABG的受试者，其中97例在随机前成功进行了FFR评估，随后49例随机分配至FFR指导策略组（由心脏团队根据FFR≤0.8，病变靶血管干预，反之则不干预的原则制定CABG方案），48例随机分配至影像学指导策略组（由心脏团队根据冠脉造影经验性制定CABG方案）。

最终72例受试者接受术后6个月时的冠脉造影复查，评估桥血管病变（研究主要终点，桥血管病变定义为TIMI血流低于3级和/或解剖狭窄>50%）。所有随机分组受试者（97例）完成临床结果随访（次要终点）。

2. 重要结果

可能影响预后的基线特征，包括人群（年龄、性别、"三高"等合并疾病）与手术特征（动脉桥比例、体外循环使用比例），两组均随机平衡。研究结果方面，与研究者的预期相同，FFR指导策略组的人均桥血管数显著少于造影指导策略组（计划数：2.5±0.9 vs. 3.2±0.8；实际数：2.6±0.9 vs. 3.0±0.9）。

与研究者预期不同的是，术后6个月时造影复查的桥血管病变率，FFR策略组未显示优势（FFR策略组16% vs. 造影策略组 12%，P=0.97）。临床结果方面，全因死亡、心肌梗死和卒中的复合事件发生率，两组也相似（均约为6%）。

此外，研究还意外观察到，FFR策略组未处理的病变血管（术前FFR>0.8），6个月后其FFR明显降低（0.89±0.05 vs. 0.81±0.11；P=0.002）。

1. 从研究方法角度评论

从研究方法角度评论，FRAGO研究虽然样本量并不大，但的确是一项经过样本量估算的确证性前瞻性RCT。特别值得注意，在当年设计估算样本量时，研究者根据既往的回顾性研究报道，假设6个月时桥血管病变率在造影指导组高达20%，以期在FFR指导组降到5%。

现在看来，这种优效性（RRR 75%）显然被严重高估。因而自然，FRAGO成为了一项优效设计而结果阴性的研究。这种回顾性队列研究的"阳性"结果与前瞻性RCT的"阴性"结果的巨大反差再次提醒我们，回顾性研究具有先天不可避免的偏移（只能发现相关性，不能下因果结论），前瞻性RCT才是检验因果关系的唯一标准！

2. 从其他研究设计层面评论