动不动就脑供血不足，哪来那么多供血不足，来看4个容易误诊的情况

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第一种情况：脑缺血与外周前庭性眩晕的鉴别关系

患者，女性，75岁，发作性眩晕3月有余。2015年3月23日晨时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转。3个月内类似发作9次，持续时间多数为30分钟，也有3小时。外院查体曾经有一次发现水平眼震。左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化。每次发病意识清楚，无视物模糊，无肢体麻木及活动障碍，无走路不稳，无跌倒发作，无焦虑抑郁情绪。神经系统查体显示左耳听力减退，无其他神经系统阳性体征。

既往史。该病人高脂血症20年，2008年冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻。

进一步检查发现，右侧颈椎重度狭窄，锁骨下动脉重度狭窄。

即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致的，因为并没有复视，构音障碍，跌倒发作和共济失调。

总结该病人眩晕发作特点有：1.发作频率为3个月内发作9次；2.持续时间为多数30分钟内恢复，最长数小时；3.耳蜗症状时耳鸣，听力下降；4.脑干缺血症状或体征没有。因此诊断为外周性眩晕和脑动脉狭窄。

如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致漏诊外周性眩晕，有可能做了一个不必要的动脉支架。那么在问诊环节，应该问什么？问眩晕的发作形式和伴随症状。

第二种情况：脑缺血与焦虑/抑郁的鉴别关系

女性，66岁，发作性眩晕一年余。一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频率发作，不敢快躺。半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻。辅助检查后，颈椎MRI曲度烧变直，头颅CT右侧基底节区小梗死灶。

该病人一直被诊断为脑供血不足，但用药无效。于是进行焦虑和抑郁问诊。失眠多年，50岁（16年前）更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善。从去年头晕发生后睡眠一直不好，平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重。那到底有没有脑供血不足？

进一步检查，CTA正常，血管很顺畅。此患者也没有脑供血不足。

因此，总结该病人眩晕发作特点有：1.频繁发作，躺下易诱发，持续几十秒，无耳鸣，无听力下降；2.持续头晕，与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善。所以诊断为外周性眩晕，可能为BPPV，以及焦虑和抑郁。

如果不仔细问诊，问诊为脑供血不足，导致漏诊外周性眩晕，使病人得不到治疗。还有就是因眩晕长期不缓解导致精神障碍。因此需要问眩晕/头晕的特点，问睡眠，情绪，兴趣和其他躯体症状。

第三种情况：脑缺血与焦虑/抑郁的鉴别

患者，男，51岁，外地病人。头晕，站不稳，腿发沉2-3年。开始时整天头晕晕呼呼，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚，脖子不适，经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。一直被诊断为脑供血不足，每年输两次夜，每次输10天，但输液不缓解任何症状，有时胃胀不适。没有特殊的既往史，不吸烟，否认卒中家族史，否认DM。

两次颈动脉超声未见异常。在超生心动图中显示，左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全。颈椎片提示有轻微的骨质增生。脑电图提示轻度异常。肌电图提示双下肢肌电图未见异常。体感诱发电位提示未见异常。腰椎片提示L4-5椎间盘中央型突出。胃镜提示慢性浅表性胃炎。颈椎核磁共振提示椎间盘推出压迫硬脊膜。头颅CT和头MRI均为见异常。

整理一下病人的检查：心血管系统的ECG和超声心动。消化系统的胃镜。中枢神经的EEG，头颅CT和头MRI。颈椎病变的颈椎片和颈椎MRI。肢体的EMG和诱发电位。除了这些，还有哪项相应的无创检查没有做？

焦虑和抑郁问诊。睡眠可，但做噩梦。近几年情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张等等。

因此，总结该病人眩晕发作特点有:1.持续存在；2.有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状；3.头晕与睡眠后或情绪有关。诊断为焦虑抑郁状态。

如果不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗，无谓地为病人做很多检查，输很多液体。

第四种情况：很神奇的脑缺血病例

男，62岁，头晕四天，言语不利1天。5月20日，在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，持续十分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊。5月22日，安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧，右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准，就诊第一家医院。进行头颅CT检查显示多发腔梗，给予脱水降颅压，输液治疗。5月23日，出现言语不清，饮水呛咳，吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院。再次头颅CT检查显示多发腔隙性脑梗死，给予阿斯匹林，脱水降颅压，输液等治疗，症状持续加重。5月24日下午，出现嗜睡，排尿障碍，就诊第三家医院。进行头DWI检查显示多发后循环分布区梗死，通过脱水降颅压，输液，导尿。5月24日晚10点转到我院急诊。

既往史。高血压10年，近两年才开始规律服用降压药，糖尿病8年，近两年应用胰岛素，为监测血糖，未服用阿斯匹林。进行DWI检查显示小脑和脑干多发性腔梗。RVA造影显示RVA止于小脑后小动脉。LVA造影显示LVA颅内段多发狭窄。该患者被诊断为脑梗死。进行紧急支架，症状减轻。

从该病例学到的：

1.头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血；

2.头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT，要做磁共振，要尽快进行血管评估；

3.盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展，单纯输液也是无效的；

4.后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院。

总结

头晕/眩晕是神经科门诊患者非常常见的主诉，而目前在该领域的病因诊断上却存在着很大的混乱，以致大量患者被误诊误治。作为神经科医生，要做到“三不要两要”：

不要！1.不要再把病人诊断为VBI；

        2.不要轻易把病人诊断为PCI或缺血性头晕/眩晕；

        3.不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与头晕/眩晕生拉硬扯到一起；

要：1.要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕病因诊断中的价值；

     2.要认识到TCD是不能诊断脑供血不足的。

想要真正把头晕/眩晕的病因诊断清楚并不容易，仅需要多学科知识，更需要认真仔细的问诊。当注意了上述各种情况后，就会发现头晕/眩晕的病因大多不是我们神经科的病，而是耳科疾病和精神障碍。

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