2018年版肝衰竭诊治指南发布！

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。

急性起病，2 周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ级分类法划分）并有以下表现者：

（1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；

（2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常值上限（ULN）或每日上升≥17.1 μmol/L；

（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）≤40％，或国际标准化比值（INR）≥1.5，且排除其他原因；

（4）肝脏进行性缩小。

起病较急，2~26 周出现以下表现者：

（1）极度乏力，有明显的消化道症状；

（2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；

（3）伴或不伴肝性脑病；

（4）有出血表现，PTA≤40％（或INR≥1.5）并排除其他原因者。

在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L；有出血表现，PTA≤40％（或INR≥1.5）。

根据不同慢性肝病基础分为3 型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的慢加急性肝衰竭；B 型：在代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭，通常在4 周内发生；C 型：在失代偿期肝硬化基础上发生的慢加急性肝衰竭。

在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：

（1）血清TBil 升高，常<10×ULN；

（2）白蛋白（Alb）明显降低；

（3）血小板明显下降，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者；

（4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现；

（5）肝性脑病。

根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。在未达到标准时的前期要提高警惕，须密切关注病情发展。

（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；

（2）丙氨酸转氨酶（ALT）和/或天冬氨酸转氨酶（AST）大幅升高，黄疸进行性加深（85.5≤TBil<171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L；

（3）有出血倾向，40%<PTA≤50%（INR<1.5）。

（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；

（2）ALT 和/或AST 继续大幅升高，黄疸进行性加深（TBil≥171 μmol/L 或每日上升≥17.1 μmol/L）；

（3）有出血倾向，30%<PTA≤40%（或1.5≤INR<1.9）；

（4）无并发症及其他肝外器官衰竭。

在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT 和/或AST 快速下降，TBil 持续上升，出血表现明显（出血点或瘀斑），20%<PTA≤30%（或1.9≤INR<2.6），伴有1 项并发症和/或1 个肝外器官功能衰竭。

在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%（或INR≥2.6），并出现2 个以上并发症和/或2 个以上肝外器官功能衰竭。肝衰竭是连续演变的过程，各临床分期的时间可长短不一，且临床分期实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，与疾病发生机制密切相关，如及时有效治疗，疾病可进入相对稳定的..期，或者缓解，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标得以改善。

肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写：

• 肝衰竭（分类、分型、分期）

• 疾病病因诊断（病毒、药物、酒精、免疫、血吸虫等）

例如：（1）慢加急性肝衰竭A型早期乙型病毒性肝炎（2）亚急性肝衰竭中期药物性肝炎（3）慢性肝衰竭血吸虫性肝硬化（4）急性肝衰竭病因待查

主要疗效指标是生存率（4、12、24 和48 周生存率）。

次要疗效指标包括：

（1）症状和体征：患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的变化；

（2）实验室指标：血液生化学检查示TBil、PTA（INR）和Alb 等改变。

临床治愈率

急性、亚急性肝衰竭以临床治愈率作为判断标准：

（1）乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；

（2）黄疸消退（TBil≤2×ULN），肝脏大小恢复正常；

（3）肝功能指标基本恢复；

（4）PTA（INR）恢复正常。

临床好转率

慢加急性（亚急性）、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准：

（1）乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状明显好转，肝性脑病消失；

（2）黄疸、腹水等体征明显好转；

（3）肝功能指标明显好转（TBil<5×ULN，PTA>40％或者INR<1.5）。

临床恶化

慢加急性（亚急性）、慢性肝衰竭临床恶化标准：

（1）乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状及体征加重；

（2）肝功能指标加重；

（3）新发并发症和/或肝外器官功能衰竭，或原有并发症加重。

肝衰竭预后评估应贯穿诊疗全程，尤其强调早期预后评估的重要性。多因素预后评价模型，如终末期肝病模型（MELD）、MELD 联合血清Na（MELD⁃Na）、iMELD、皇家医学院医院（KCH）标准、序贯器官衰竭评估（SOFA）、慢性肝功能衰竭联盟⁃器官功能衰竭评分（CLIF⁃C OFs）、CLIF⁃C ACLF 等，以及单因素指标如年龄、肝性脑病的发生、TBil、凝血酶原（PT）或INR、血肌酐、前白蛋白、胆碱酯酶、甲胎蛋白（AFP）、乳酸、血糖、血清钠、血小板等对肝衰竭预后评估有一定价值，临床可参考应用。吲哚箐绿（ICG）清除试验可动态观察受试者有效肝功能或肝储备功能，对肝衰竭及肝移植前后预后评估有重要价值。

以上内容摘自：中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组,中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（2018年版）.现代医药卫生.2018,34(24):3897-3904.