联合药物降压，谁是“最佳拍档”？

轻度高血压患者在改善生活方式不能有效降低血压、初始血压就在2级高血压或以上、属于高危的高血压患者，需要启动药物降压治疗。可是，研究发现，仅有大约不到1/3的高血压患者采用单药降压治疗可以控制血压达标。

对于单药治疗血压控制不佳的患者，面临两种选择：是单药剂量加倍？还是联合其他降压药物治疗？研究结果告诉我们，小剂量联合用药的治疗效果要优于单药增加剂量，不良反应也相应减少。因为影响高血压发病的因素很多，每类降压药物都有自己独特的作用机制、针对特定的降压靶点并存在一定的不良反应（副作用），单一药物剂量加倍往往不能起到疗效加倍的作用，不良反应反而增加。

联合药物降压，就是利用不同降压药物各自的作用机制作用于多个降压靶点，药物作用互补，弥补了单药的不足而增加降压疗效，抵消和减少单药的不良反应，实现1+1＞2，起到小剂量、高疗效的作用。临床资料显示，超过2/3的高血压患者需要2种或以上的降压药物联用，才能达到良好的降压效果。

一般来说，对于一级高血压的患者，初始降压采取单药治疗。对于二级或以上的高血压患者，即收缩压高于正常上限20mmHg、舒张压高于正常上限10mmHg或以上，原则上起始就要两种药物治疗。

那么，联合药物降压，谁是“最佳拍档”呢？

1. 二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI/ARB ：二氢吡啶类钙拮抗剂，也就是“**地平”，如硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平、贝尼地平等。钙拮抗剂通过阻断血管平滑肌细胞的钙通道扩张动脉血管降低血压，ACEI/ARB（**普利类，**沙坦类）阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）扩张动脉和静脉降压，二者协同降压，并且对血管和心肌都有一定的保护，对血糖、血脂代谢没有什么不良影响，ACEI/ARB还对改善糖尿病有益。

ACEI/ARB的RAAS阻断及排钠作用，可以抑制钙拮抗剂扩张血管引起RAAS激活的不良反应，减轻钙拮抗剂引起的心率增快、踝部水肿等。这两类药物组合曾被认为是最好的组合。使用时可以两类药物分别联合给药，也可以使用单片复方制剂如缬沙坦氨氯地平片、氨氯地平贝那普利片。

2.ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：这两类药物在降压中均有排钠作用，这种双重排钠的机制有效减少血容量而加强降压作用，对盐敏感性高血压患者尤其适宜；ACEI/ARB对高血压引起的靶器官损害有一定的保护作用，利尿剂还可以增加血管壁对ARB的敏感性，加强ARB的疗效。

利尿剂在降压的同时也可以激活体内RAAS，而ACEI/ARB 可以阻断RAAS，抵消这种不良反应；ACEI/ARB在降压的同时有储钾的作用，可以引起血钾升高，而噻嗪类利尿剂可以排钾，二者联用可以减少对血钾的影响；等等。因此，ACEI/ARB+利尿剂也是推荐的优选联合用药方案，临床使用获益的证据越来越多，尤其适合我国民众食盐量高、盐敏感人群占比高的国情。单片复方制剂有贝那普利氢氯噻嗪片、赖诺普利氢氯噻嗪片、培哚普利吲哒帕胺片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片等。

3.二氢吡啶类钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂：这种组合除了协同降压外，利尿剂可以减轻钙拮抗剂引起的水肿。研究发现，这两类药物联合用药可以降低脑卒中发生的风险，也不增加新发糖尿病的风险。但这两类药物都有激活RAAS的作用是其不利的一面。

4.二氢吡啶类钙拮抗剂+β受体阻滞剂：钙拮抗剂在扩张血管时，可以反射性地引起心率增快，β受体阻滞剂减慢心率的作用可以减轻这种不良反应。在精神紧张的高血压患者、舒张压比较高的中青年患者，心率偏快或合并快速性心律失常的患者、合并冠心病心绞痛的患者中，这个组合较为适宜。注意，是二氢吡啶类钙拮抗剂。

在国内外指南中获一致推荐的是1、2的组合，同为“最佳拍档”。实际上是4个组合：二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI，二氢吡啶类钙拮抗剂+ ARB，ACEI+噻嗪类利尿剂，ARB+噻嗪类利尿剂。但是，3、4组合在合适的人群中也有很好的疗效。