内镜粘膜下剥离术（ESD）(2)

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2、心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治疗。

3、 ESD在肿瘤剥离过程中技术难度高，耗时较长，清醒状态下患者难以耐受，手术过程中上消化道的分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等。一般手术在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。

1、ESD的常用物品

常用物品：

消化道治疗内镜、高频电发生器、针式切开刀，末端绝缘手术刀(IT刀)、钩形电刀、圈套器、透明帽、热活检钳、氩气刀、金属钛夹、注水泵等；

常用的粘膜下注射液有：

生理盐水，20%葡萄糖溶液、甘油果糖，生理盐水稀释四倍的透明质酸盐、甘油稀释四倍的透明质酸盐，纤维蛋白原，1:200000肾上腺素，1:20000靛胭脂等。

2、ESD的术前准备

• 掌握无痛内镜的适应症及禁忌症，详细询问患者的年龄，有无心肺疾患及高血压病史，了解药物过敏史，进行必要的术前检查：血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片等常规检查。

• 应积极与患者及家属进行有效的沟通，将无痛内镜下 ESD 的目的、治疗过程、安全性及其优越性告知，减轻和消除患者的恐惧心理，介绍成功的病例，稳定情绪，积极配合治疗。

• 嘱患者前一晚进清淡、易消化食物，术前 12h 禁食、水。

  
  

基本步骤如下图所示：

下面详细讲解：

1.标记：

应用针形切开刀或APC于病灶边缘0.5-1.0cm进行电凝标记。

2.抬起：

于病灶边缘标记点外侧进行多点粘膜下注射，每点约2ml，可重复注射，直至病变明显抬起。上消化道黏膜下注射原则先肛侧后口侧。下消化道黏膜下注射先口侧后肛侧。

3.切缘：

应用针形切开刀、HOOK刀、IT刀沿病灶边缘标记点切开粘膜。缘切开时会引起出血．一旦出血要及时处理，可用治疗器械电凝止血或热活检钳电凝止血；边缘切开过深时，会造成切开部位穿孔，可应用金属夹夹闭，不必终止ESD治疗。

4.剥离：

应用IT刀或HOOK刀沿切缘对病变黏膜下层进行剥离，切除病变以大头针固定后送病理检验。

5.创面处理：

完整剥离病灶后要对创面进行处理，对出血点要进行止血：

面积较大或侵犯层次较深的创面，要应用金属夹夹闭，防止术后穿孔的发生。

• 患者术后严格禁食，给予抑酸、抗炎、止血和保护黏膜等药物，逐步开放饮食。

  
  

• 一般经过８周的质子泵抑制剂治疗，术后较大的创面基本能愈合。

  
  

• 术后定期内镜随访可了解创面愈合程度及病灶有无复发等情况。

1、出血：

出血多发生在术中或术后 24 h 内，操作中黏膜下反复足够注射有助于预防 ESD 术中出血；剥离过程中，少量渗血可直接用０.９％ＮａＣｌ溶液或２％冰去甲肾上腺素溶液冲洗，微小的出血可通过电凝治疗，大血管选用热活检钳烧灼，必要时可使用金属夹进行夹闭治疗。

在 ESD 术后应对创面所有..的小血管进行处理，必要时金属夹夹闭创面，在创面处理时应特别注意，尤其是位于固有肌层病变，切除后残余的肌层非常薄，使用 APC 对创面血管进行电凝时易造成穿孔。现不主张以 APC 方式进行创面血管的处理。

术后常规应用质子泵抑制剂( 静脉点滴) 3 d，可有效降低迟发型出血的几率，口服8周，可促进溃疡面的愈合。

2、穿孔：

较小的穿孔可采用金属夹夹闭并留置胃管观察，穿孔较大内镜不能闭合创面，或同时合并出血，应及时中转腹腔镜修补穿孔创面。

内镜下金属夹夹闭后的穿孔，经内科保守治，如胃肠减压、禁食水和 PPI 治疗后愈合，极少数较大穿孔需外科手术治疗。避免术中发生消化道穿孔最重要的一点是在ESD 术中始终保持操作视野清晰。

3、狭窄 

狭窄形成主要是食管 ESD 后的并发症，也可能见于胃贲门及幽门前区 ESD 术后。

切除病灶的面积及周长与狭窄形成的风险高低有关。食管环周 ESD 术后的狭窄发生率接近 100%。ESD 术后导致的狭窄可通过应用激素以预防，治疗可通过食管扩张。

1、做好患者复苏护理，做好交接班;

2、 病理标本及时送检; 

3. 嘱患者严格卧床休息24h，避免大幅度活动，观察有无发热、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血并发症; 

4、术后禁食 48‐72h，然后改为温凉流质（米汤、面汤，牛奶等），逐渐过渡到半流质饮食（软面条、粥等），禁食粗糙辛辣食物，半月内避免重体力活动，出血且创面较大患者延长禁食时间，遵医嘱给予营养、抗感染、制酸药物应用;

5、ESD术中使用的金属夹会随着创面的愈合而自行脱落排出，做好患者解释，消除患者顾虑。手术创面会形成溃疡，一般 1 ～ 2 个月后完全愈合，嘱患者定期复查随访内镜。

6、术后病理为高级别上皮内瘤变、粘膜内癌、粘膜下层浅层癌有局部残留及复发风险需密切随访！间隔3月、6月、12月、1年、1年、1年共6次随访，必要时追加腹部增强CT，如有局部复发可以及时内镜下切除！

来源：“胃肠病”微信号