血栓与恶性肿瘤：祸不单行，更需见微知著(3)

对于住院治疗的活动性肿瘤患者，即存在抗凝适应证，原则上除存在禁忌证外都需要预防性抗凝治疗。
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而对于院外治疗患者，如果刚在医院接受过腹部或骨盆的手术治疗，至少应该在术后4周内预防性抗凝；若仅接受药物治疗，暂时不支持常规预防性抗凝（除某些特殊的多发性骨髓瘤患者）。

浅静脉血栓以解决不适的对症治疗为主，如果不适持续进展或者血栓靠近大腿近端的深静脉系统，需要考虑抗凝≥6周。

深静脉血栓、内脏静脉血栓和肺栓塞除存在禁忌证外均需抗凝治疗，部分患者需要溶栓或手术治疗。

导管相关血栓，最重要的是权衡利弊后拔除导管，或者适当情况下可以考虑局部溶栓。

根据NCCN最新的恶性肿瘤患者抗凝指南，抗凝禁忌证如下。

绝对禁忌证：

➤近期中枢神经系统出血，中枢神经系统转移伴出血

➤24小时内输注≥2单位红细胞的出血

相对禁忌证：

➤＞48小时的显性慢性出血

➤血小板＜50×10⁹/L

➤疾病或药物所致的严重血小板功能不良

➤近期高出血风险手术

➤凝血功能障碍

➤跌倒高危

➤硬膜外麻醉/腰椎穿刺

➤椎管的疼痛介入性操作

➤肿瘤中枢神经系统转移

➤长期抗血小板治疗

低分子肝素，无论是急性期起始抗凝或维持抗凝都是最佳选择。因为根据既往研究来看，低分子肝素的抗凝效果与出血风险平衡地最好。

磺达肝癸钠目前证据较少，不过半衰期更长，可以每日使用1次，并且导致肝素诱导性血小板减少（HIT）的风险极低。不过，与低分子肝素相同，需要考虑患者肾功能，在老年或体重较轻的患者中须谨慎使用。

普通肝素在严重肾功能不全时可以选择，但需要注意HIT的风险。

华法林可以作为长期抗栓治疗的选择，尤其是患者肾功能不全时。需注意起始与其他抗凝剂重叠。华法林抗凝效果在不同患者中变异较大，需要监测。

尽管口服Xa因子拮抗剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）在一般肺栓塞患者中效果得到肯定，但目前在肿瘤患者中的证据太少，根据NCCN目前的指南，不推荐使用。达比加群也因为同样的理由不推荐用于肿瘤患者抗凝。不过如果患者拒绝其他抗凝药物，可以试用这些新型口服抗凝药，因为证据显示应用新型口服抗凝药还是比不抗凝要好。

除药物外，下肢加压驱动也可以减少深静脉血栓的风险，并且还不会增加出血风险。如果存在抗凝绝对禁忌证，使用静脉滤器可以减少肺栓塞的风险，但却会增加下肢深静脉血栓风险。

抗栓的持续时间与非肿瘤患者类似，推荐至少3个月，如果血栓与导管相关则至少抗凝至导管拔除且足够3个月。至于3个月后的什么时间停止抗凝，目前还没有定论，可以根据患者血栓/出血相对风险来权衡决定。

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