肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定

自媒体 自媒体

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定

[好文分享:www.ii77.com]

肺血栓栓塞症 (PTE) 起病一般急骤隐匿、无典型临床表现、发现较晚、病死率和致残率高,因此早期识别 PTE 至关重要。 [原文来自:www.ii77.com]

当前 PTE 的最终确诊依赖于「金标准」检查,但在临床工作中因各种原因,其应用性低,故本文主要从如何评估以及常用辅助检查方面来浅谈 PTE 的早期识别。

危险因素

凡可导致血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virchow 三要素,图 1)均为 PTE 的危险因素。年龄是独立的危险因素,随年龄增长,VTE 发病率逐渐升高。

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 1. Virchow 三要素(人物肖像来源:维基百科)

表 1. 肺栓塞常见危险因素
肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
来源:肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)

识别 PET 第一步:先进行临床可能性评估

PTE 临床表现形式多样,缺乏特异性(仅约 20% 的患者出现典型肺梗死三联征:呼吸困难、胸痛、咯血),其最常见症状和体征分别为不明原因的呼吸困难、呼吸急促(表 2)。

表 2. PTE 常见症状与体征
肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
来源:肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)

基于危险因素和临床表现已制定出多种 PTE 临床可能性评分表,目前常用简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表(表 3)。

表 3. 简化版 Wells 评分和修订版 Geneva 评分量表
肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
来源:肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018). 中华医学杂志,2018,98(14)

  • 以上评估结果为低度可能时:

可应用肺栓塞排除标准(Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria,PERC,表 4),评分为 0 分时,PTE 可能性<1%,无需进行 D–二聚体等相关检查。

表 4. PER
肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定

PERC 的安全性已被 Freund 等证实。需注意的是 PERC 仅适用于低度可能的患者。

识别 PET 第二步:疑似肺栓塞者,按照以下流程图进行评估

近年来提出一种新的简化肺栓塞筛查流程的 YEARS 方案。

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 2.  YEARS 方案(图片来自 Lancet)

常用的 7 个辅助检查及如何评估

1. D–二聚体

D–二聚体的影响因素众多,其作用主要用于排除 PTE。D-二聚体水平<500 μg/L,可基本排除急性 PTE。

目前常用经年龄调整的 D-二聚体临界值 (>50 岁患者为年龄 (岁)×10 μg/L)来提高老年患者的诊断特异性。

2. 动脉血气分析

尽管 40%PTE 患者的动脉血氧饱和度正常,20%PTE 患者的肺泡-动脉氧分压差(P(A-a)O2)正常, 但这也从侧面说明大部分 PTE 患者的动脉血气分析会发生异常,这为我们 PTE 疑诊提供了线索。

PTE 患者的血气分析一般表现为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)O增大

P(A-a)O2(mmHg)= PAO2–PaO2 

 PAO2 = FiO2(Patm–PH2O)–PaCO2/0.8

FiO2:吸入氧浓度,Patm:大气压,PH2O : 水蒸气压

可简化为:P(A-a)O2(mmHg)= 150–1.25 PaCO2–PaO


不吸烟年轻人 P
(A-a)O2 正常值为 5~10 mmHg,正常情况下 P(A-a)O2 随年龄增长而增加,每 10 年增加 1 mmHg,一个保守评估 P(A-a)O2 正常值方法为:P(A-a)O2 正常值 =(年龄/4)+4。

3. 心电图

PTE 的心电图表现形式多样,可表现为:窦性心动过速、完全性或不完全右束支传导阻滞、V1~V4 导联 T 波改变和 ST 段异常、SQT、肺型 P 波、电轴右偏、顺钟向转位等,典型的 SQT在临床上少见。

鉴于此,2001 年 Daniel 等基于心电图表现建立起简便易行的 21 分心电图积分法(表 5),通过心电图识别 PTE 的病理生理改变,并指出心电图得分 ≥ 10 分时,提示重度肺动脉高压(敏感性 23.5%,特异性 97.7%)

2007 年 Tossi 等的研究表明,心电图得分 ≥ 3 分时,提示右心室功能不全(敏感性 76%,特异性 82%)

表 5. Danniel 心电图评分
肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定

此外,一些新的心电图参数也可提示存在 PTE(图 3)。

RS 段时间延长可预测肺栓塞,切值为 64.20ms 时预测急性肺栓塞的敏感性、特异性分别为 85.3%、79.4%。V1 和 V6 导联间 QTc 差值 ≥ 20ms 在诊断 PTE 方面的敏感性、特异性、阳性预测值分别为 82.2%、100.0%、100.0%。

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 3. 心电图参数示意图(来源: Medicine (Baltimore))

4. 胸部 X 线片

大多数 PTE 患者的胸部 X 线会出现非特异性变化(肺不张、胸腔积液、肺浸润、患侧膈肌抬高等),主要用于排外其它诊断。

需注意的是,以下罕见的典型胸部 X 线征象高度提示 PTE。Westermark 征(图 4,局部血管纹理减少)、Hampton’s hump 征(图 5,肺内楔形实变影)和 Palla 征(图 5,右下肺动脉扩张)

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 4. Westermark 征(图片来自 NEJM)

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 5. Hampton’s hump 征 (长箭头) 和 Palla 征(短箭头)(图片来自 Circulation)

5. 超声心动图

超声心动图可提示诊断、对 PTE 进行分层以及除外其他心血管疾病,并因可床旁进行检查,操作性强,重要性日益受到重视。超声心动图表现包括直接征象和间接征象(表 6)。

表 6. 超声心动图直接征象和间接征象
肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 6. 超声征象(来源:Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.Cardiol Rev

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定图 7. 超声征象(来源:Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.Cardiol Rev

当疑似 PTE 患者的超声心动图出现以上表现时,需警惕存在 PTE。

Kurzyna 等的研究结果表明,单独应用 60~60 征、McConnell‘s 征在识别急性肺栓塞方面的敏感性分别为 25% 和 19%、特异性分别为 94% 和 100%。两者联合应用时可提高急性肺栓塞检出率(敏感性 36%、特异性 94%)。

6. 加压静脉超声成像

加压静脉超声成像(CUS)可发现 95% 以上的近端下肢静脉内血栓,故一般我们首选 CUS 诊断 DVT。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据(图 7)。

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 8. CUS 示意图(CFA: 股总动脉;CFV:股总静脉;GSV:大隐静脉;LT:左侧(图片来自哈里森内科学 20 版))

7. 肺部超声

肺部超声(lung ultrasound,LUS)可能会显示典型的周围型 PTE 表现

胸膜下楔形或圆形(楔形多见),界限清楚,大小约 5-30 mm 的低回声病灶,平均每名患者有 2.5 个该病灶,可伴少量胸腔积液。

该病灶的产生是由于肺表面活性物质减少,血栓事件发生几分钟内,肺部充满液体。2012 年肺脏超声国际联合会声明当有 CTPA 禁忌症或不能检查时,建议将 LUS 应用于可疑肺栓塞患者(图 8)。

LUS 诊断肺栓塞的敏感性和特异性分别高达 87%、83.0%。

肺栓塞诊断难?其实 7 个检查就搞定
图 9. 肺部超声示意图(来源 Ultrasound Med Biol)

临床医师可通过识别危险因素、做好 PTE 临床评估、进行可及的辅助检查可早期识别 PTE。

参考文献:


1. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 (2018)[J]. 中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.


2. Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A ,et al.Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians[J]. Ann Intern Med.,2015,163(9):701-11.


3.Freund Y, Cachanado M, Aubry A,et al.Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial[J]. JAMA.,2018,319(6):559-566.


4. van der Hulle T, Cheung WY, Kooij S, et al. Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study[J]. Lancet,2017,390(10091):289-297.


5. https://en.wikipedia.org/wiki/Alveolar%E2%80%93arterial_gradient.


6. Daniel KR, Courtney DM, Kline JA. Assessment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG[J]. Chest, 2001,120(2):474-481.


7. Toosi MS, Merlino JD, Leeper KV. Electrocardiographic score and short-term outcomes of acute pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol,2007,100(7):1172-11766.


8. Rencuzogullari I, Çağdaş M, Karabağ Y,et al. A novel electrocardiographic parameter for diagnosis of acute pulmonary embolism: RS time: RS time in acute pulmonary embolism. Am J Emerg Med. 2018 Sep 5. pii: S0735-6757(18)30739-3.


9. Park SJ, Kwon CH, Bae BJ,et al. Diagnostic value of the corrected QT difference between leads V1 and V6 in patients with acute pulmonary thromboembolism. Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(43):e8430.


10. Krishnan AS, Barrett T. Images in clinical medicine. Westermark sign in pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):e16.


11. Ladeiras-Lopes R, Neto A, Costa C, et al. Hampton's hump and Palla's sign in pulmonary embolism. [J]. Circulation,2013,127(18):1914-1915.


12.  王浙桦, 李亚清, 范小明, 等. 超声检查在肺栓塞诊断中的应用进展 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(9):740-742.


13. Kurzyna M1, Torbicki A, Pruszczyk P,et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism[J]. Am J Cardiol, 2002, 90(5):507-11.


14. Dietrich CF, Mathis G, Cui XW,et al. Ultrasound of the pleurae and lungs[J]. Ultrasound Med Biol, 2015,41(2):351-365.


15. Dutta T , Frishman WH , Aronow WS.Echocardiography in the Evaluation of Pulmonary Embolism.Cardiol Rev.,2017,25(6):309-314.


自媒体微信号:ii77扫描二维码关注公众号
爱八卦,爱爆料。
小编推荐
  1. NO.1 全球大学排名榜情况怎么样(全球大学排名榜中国有多少上榜

    近日,QS教育集团正式发布了第16届世界大学排名,今年的榜单共评估来自世界不同国家和地区的1000多所高校。 中国共有66所高校上榜 ,包括内地高

  2. NO.2 南加州大学电影学院如何申请(南加州大学电影学院录取标准

    南加州大学电影艺术学院拥有顶尖的电影艺术学院,是一所电影明星和体育明星辈出的学校,距离好莱坞十分近。接下来,小编就来给大家介绍一下

  3. NO.3 墨尔本大学研究生如何申请(墨尔本大学研究生申请要求介绍

    2019墨尔本大学研究生申请条件 开学时间:每年2月1日、7月1日 申请截至日:每年5月1日、12月31日 IELTS分数要求:7 大学GPA:85.0 墨尔本大学(The Univ

  4. NO.4 北京二外大学是什么大学(北京二外大学王牌专业介绍)

    高考填报志愿时,很多家长及考生会问北京第二外国语学院是几本呢?是一本、二本还是三本? 某大学在某省是第一批次招生,那么该大学就是一本大

  5. NO.5 中国大学数学专业什么学校好(国内最好的数学专业大学是哪

    优志愿为您分享院校、专业详情,志愿填报干货知识,欢迎大家点击关注按钮,我们会持续分享高考相关内容,给您带来有用的资讯。 优志愿小编:

  6. NO.6 豆油价格怎么样,豆油价格多少钱一斤?

    豆油有哪些功效和作用? 1.补充营养 豆油的营养价值非常丰富,它能为人体补充多种维生素物质,满足人体对不同营养的需求。 2.预防心血管疾病

  7. NO.7 开封大学怎么样好不好(开封大学什么专业最好)

    2017年高考已经结束,新的高三学子们要开始备战新的高考了,对于高考生来说,选对一个专业比选大学还重要,很多想要报考开封大学的学生想要了

  8. NO.8 硅胶奶瓶多久换一次, 硅胶奶瓶十大品牌

    什么是硅胶奶瓶 硅胶奶瓶,就是采用液态硅胶(LSR)制成的奶瓶,不含双酚A且不容易破碎。 硅胶奶瓶好吗 根据奶瓶的材质进行分类,奶瓶大致可以分

Copyright2018.爱妻自媒体资讯站,让大家及时掌握各行各业第一手资讯新闻!