脑卒中与他汀

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提及脑卒中与他汀，需要回顾一下2006年发表的强化降低胆固醇以预防卒中（SPARCL）研究。该研究是首次专门针对卒中/TIA患者而设计，入选患者为起病1~6个月、无已知的冠心病，LDL-C水平为100~190mg/dl（2.6~4.9mmol/L）、非心源性（无心房颤动或其他心源性栓塞）的卒中/TIA患者（n=4731），随机给予阿托伐他汀80mg/d或安慰剂治疗，平均随访4.9年。结果显示，基线LDL-C水平为132~133mg/dl，治疗后阿托伐他汀组降至73mg/dl，安慰剂组降至129mg/dl。强化阿托伐他汀治疗显著降低了卒中/TIA患者的再发卒中风险16%（P=0.03），显著降低主要冠脉事件风险35%（P=0.003），且这种获益是在积极降压和抗血小板治疗的基础上获得的。

SPARCL研究作为卒中二级预防的里程碑，发表后便深刻影响了卒中相关防治指南。而在之后的十年里，也有大量证据明确阐述了他汀类药物能很好改善缺血性脑卒中患者的预后。2011年一项卒中急性期他汀治疗研究提示，卒中后72小时内启动他汀治疗不仅可以显著提高卒中患者近远期存活率，还有助于改善卒中患者的功能预后。因此，卒中后越早启动强化他汀治疗效果越好。并且..的一项研究回顾了将近5万例脑卒中患者的数据后发现，在第一次缺血性脑卒中发病后3~6月内，一旦停用了他汀药，则1年内卒中复发的可能性会增加42%。因此研究者认为，卒中发生后无论怎样都不能彻底停用他汀药，甚至建议卒中患者要终生服用他汀药。一旦停用，无论其低密度脂蛋白指标或者总胆固醇指标是多少，都会大幅度增加脑梗死的再次发作危险。

既往卒中的管理模式是积极控制可预防的危险因素，来减少卒中事件的发生或复发。缺血性脑卒中和TIA是最常见的脑血管病类型，对于这两者来说，循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖尿病、吸烟等。不过，效果并没有特别理想，促使卒中预防&动脉粥样硬化研究中心（SPARC中心）开始转变思路，从治疗危险因素转而治疗动脉粥样硬化。原因是，动脉粥样硬化是缺血性卒中的重要发病机制，不稳定斑块破裂导致的一系列凝血反应和血栓形成，是血栓性卒中的重要栓子来源，导致动脉栓塞。即使血流动力学原因所致的小血管卒中很多也是在动脉粥样硬化的基础上发病。在中国，65％的缺血性卒中患者发病与颅内外动脉粥样硬化有关。

他汀历经多年循证已成为抗动脉粥样硬化治疗的基石，正如美国克利夫兰医学中心心脏病学专家Eric Topol所说：在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物。他汀如此卓越的疗效源于其能够通过多种机制稳定逆转动脉粥样硬化斑块，防止不稳定斑块破裂和血栓形成。这些机制包括降胆固醇和降胆固醇外的多效性作用，如改善内皮功能、抗炎症、抗氧化等。对多项他汀稳定逆转斑块研究的荟萃分析显示，LDL-C每降低10%，颈动脉内膜中膜厚度（IMT）每年可减少0.73%。

在治疗脑卒中的指南中推荐所有有过一次急性缺血性脑卒中或TIA史的患者应该予以3种药物预防治疗：降血压、抗血小板凝集和他汀类药物。事实上，卒中患者使用他汀治疗的意义不仅仅在于预防卒中，更是一种全身血管的获益。在临床中应关注卒中患者的动脉粥样硬化，积极进行血管检查寻找斑块证据，超越LDL-C达标的限制，以治疗动脉粥样硬化为目标，选用具有强化降脂效果的他汀给予治疗。

参考资料：

1.张茁.从SPARCL研究看脑卒中的他汀类药物治疗重要性.中华老年心脑血管病杂志.10.3969/j.issn.1009-0126.2012.05.002.

2.章顺轶，袁莹.他汀类药物在脑卒中治疗中的地位.中国临床神经科学.2014.

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