搞定9个临床问题，活用新型口服抗凝药物 | 图文总结

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NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的房颤患者。尽管生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。肥厚型心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者可以使用该类药物。【注：2016年ESC房颤管理指南已废除“非瓣膜性房颤”的概念】

表1 房颤患者NOAC治疗的适应证和禁忌证

注释：PTAV，经皮腔内主动脉瓣膜成形术；TAVI，经导管主动脉瓣植入术；斜体表示数据有限。

表2 目前NOAC的获批/研究剂量（部分）

使用Cockcroft-Gault公式计算肾功能对确定NOAC用药剂量很重要。对于肌酐清除率15～30 ml/min或透析患者，不建议使用NOAC。在美国，阿哌沙班的剂量是根据血清肌酐水平确定的，这与欧洲做法不同。此外，阿哌沙班和利伐沙班均已被FDA批准用于透析患者。

图1 根据肾功能使用NOAC

注释：* 2*110 mg用于出血高危患者；$ 只有在满足下列中≥2项时才使用2*2.5 mg：年龄≥80岁，体重≤60 kg，肌酐≥1.5 mg/dL（133 mmol/L）；# 可能适用于其他减量标准（体重≤60 kg，伴随有效的P-Gp抑制剂治疗）；..箭头表示警示：达比加群在中度肾功能不全患者，Xa因子抑制剂在严重肾功能不全患者，依度沙班在肾功能较好（supranormal）的患者。

在启动NOAC治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-Pugh C级肝功能不全患者禁用NOAC；Child-Pugh B级患者禁用利伐沙班。

表3 Child-Turcotte-Pugh评分的计算和NOAC在肝功能不全患者中的应用

从华法林转换为NOAC时，应在INR＜2.5时启动NOAC。当从NOAC转换为华法林时，启动华法林的同时需要继续使用NOAC直到INR＞2.0，停用NOAC后继续监测INR水平1～3天以确保INR在治疗范围内。

图2 NOAC和维生素K拮抗剂之间的转换

表4 INR超出治疗范围时，华法林的剂量调整

推荐对长期使用NOAC的患者进行结构化随访。内容包括：记录抗凝指征、检测基线实验室指标（血红蛋白、肝肾和凝血功能）、患者教育，后续至少每年进行一次实验室检查；基线肾功能不全的患者或老年人应重复进行实验室检查。

尽管与华法林相比NOAC的药物相互作用更少，但仍然需要监测重要的药物相互作用，包括P-糖蛋白和CYP3A4相互作用药物。避免同时使用决奈达隆、利福平、HIV蛋白酶抑制剂、伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑、圣约翰草和地塞米松。

对于服用NOAC期间发生ACS的患者，STEMI患者可以接受紧急直接PCI治疗（优先选择桡动脉入路），稳定的NSTEMI患者可以在24～48小时接受PCI治疗。接受NOAC联合抗血小板治疗的患者可考虑给予质子泵抑制剂。

对于使用NOAC加1种或2种抗血小板药物的患者，建议短期抗血小板治疗。择期PCI患者可能受益于双联治疗（NOAC+氯吡格雷，从出院到1年时）。ACS接受PCI治疗的患者，应先给予三联治疗3个月，换为双联治疗（NOAC+氯吡格雷）至1年时。1年后，所有患者应继续NOAC单药治疗。

图3 择期PCI或ACS患者的长期NOAC治疗

注释：A，阿司匹林75～100 mg OD；C，氯吡格雷75 mg OD；T，替格瑞洛90 mg BID。