双相障碍「共病」强迫症：一个并不简单的临床课题 | 专家视角

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医脉通导读

大部分所谓的双相障碍-强迫症共病或许并非真正意义上的共病，而只是临床相比较复杂的双相障碍。

对于此类患者，心境稳定治疗即有助于同时改善心境及强迫症状，而无需专门使用抗抑郁药治疗强迫症状；事实上，抗抑郁药可能加重双相障碍，反而对强迫症状的治疗起到反作用。

今天的精神科，「共病」（comorbidity）的概念已经远远超出了其最初的范畴。1970年，流行病学家Alvan R. Feinstein指出，「共病」的疾病应与基础疾病完全不同，属于独立的疾病实体。然而，很多DSM诊断缺乏特异性且存在很大重叠，导致很多所谓的共病患者并不符合严格意义上的共病概念。为方便叙述，下文中的「共病」仍沿用临床常用的共病概念。

双相障碍共病强迫症（BD-OCD）就是个很好的例子。超过一半的双相障碍（BD）患者同时存在其他诊断，而强迫症（OCD）属于其中相当棘手的。BD-OCD具有重要的疾病分类学及治疗意义：

▲ 从疾病分类学角度出发，BD-OCD究竟是两类疾病偶然出现在同一名患者身上，还是另一种可能：BD-OCD只是BD或OCD的一种更严重的形式？

▲ 从治疗角度出发，鉴于OCD的常用治疗药物（如5-HT再摄取抑制剂，SRIs）可能恶化BD，此类共病患者应如何治疗？

就等级诊断而言，焦虑类的精神障碍，包括OCD，在患者同时存在心境症状时不应被独立诊断。换句话说，除非已经明确排除了BD，否则此类患者不能直接诊断OCD。按照这种思路，临床不能一看到强迫症状就立刻诊断OCD，理论上需要评估患者的心境障碍家族史，心境症状病程及其与强迫症状的相关性，以及其他双极性的证据。

事实上，已有研究者围绕BD-OCD开展了一系列相关研究。结果显示：

▲ 相比于非BD-OCD患者，BD-OCD患者的心境障碍家族史更常见，而强迫症家族史更少见，提示遗传素因更偏向BD一端。

▲ 年轻患者的BD-OCD共病率高于成人患者，且大部分患者的强迫症状先于BD出现；研究者推测，强迫症状可能是这些个体对BD易感的信号。

▲ 很多共病患者的BD和OCD之间存在周期性规律，如强迫症状在躁狂/轻躁狂发作时消失，而在抑郁发作时出现；一些患者的强迫症状甚至仅在抑郁发作时出现，即强迫症状跟着心境症状走。

如果上述观察是正确的，那么很多所谓的BD-OCD患者其实只是罹患BD，而强迫症状由心境症状导致，或继发于心境症状。这意味着对于此类患者而言，心境稳定治疗即有助于同时改善BD和OCD症状，而无需专门使用SRI治疗强迫症状；事实上，抗抑郁药可能加重BD，反而对OCD的治疗起到反作用。此时，抗抑郁药的危害包括：

1. 诱发心境转躁，开启新的心境循环周期，加速抑郁发作的到来。

2. 加快BD的循环速度，导致患者出现更多的心境事件发作，伴随而来的是更多的强迫症状。

除心境稳定剂外，抗精神病药对于这些患者也可能有益，因为某些抗精神病药对于BD和OCD均有效。有人会说，抗精神病药会恶化强迫症状；需要注意的是，那种情况似乎主要发生在精神分裂症患者身上，而非BD患者。

基于本文作者对文献的回顾，大部分所谓的BD-OCD共病并非真正的共病，而是临床相比较复杂的BD，患者的强迫症状继发于心境事件发作。当然，BD和OCD彼此独立存在，即真正意义上的BD-OCD共病，也是客观存在的，而分析心境事件发作与强迫症状的相关性在临床中至关重要。

总之，鉴别真正的BD-OCD共病和「伪共病」，是一个重要的诊断和治疗课题，对患者而言意义重大。

文献索引：Amerio, A. , Tonna, M. , Prelati, M. and Ghaemi, S. N. (2019), Comorbid bipolar and obsessive‐compulsive disorders: A commentary. Bipolar Disord. Accepted Author Manuscript. doi:10.1111/bdi.12740

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