史冬梅： STEMI患者直接PCI抗栓治疗组合探讨

抗血小板治疗是ACS治疗的基石

抗栓治疗的组合有抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷、阿司匹林+替格瑞洛、血小板糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受体拮抗剂）与抗凝药物（肝素、低分子肝素、比伐芦定）。其中，抗血小板治疗是ACS治疗的基石。

1999~2007年，GRACE研究纳入1,716例院后6个月内死亡的ACS患者和3,432例6个月时存活的患者，发现完全遵循指南推荐治疗能降低全因死亡风险达71%。其中抗血小板药物的归因分数高达10.9%，仅次于血运重建。从试验到实践，ACS抗血小板治疗领域发展迅速，各类抗血小板药物特性比较如下图（Figure 1）。

STEMI直接PCI中的抗凝治疗 

2014 ACC/AHA指南指出，ACS患者无论采取何种治疗策略，均推荐初始抗凝治疗；2015 ESC NSTEMI-ACS指南指出，所有NSTEMI-ACS患者均应采取抗血小板+抗凝治疗（Ⅰ，A）；2012 ESC指南指出，直接PCI必须使用一种注射型抗凝剂（Ⅰ，C）。

常用抗凝药物的抗凝特性如下，普通肝素：有相似的抗Xa与Ⅱa活性（抗Xa与抗Ⅱa活性之比约为1:1）；低分子肝素：抗Xa大于Ⅱa活性；磺达肝素钠：只有抗Xa活性；比伐芦定：只有抗Ⅱa活性。其中，在使用低分子肝素（LMWH）时应注意足剂量使用，低于推荐剂量的给药并不能降低出血风险。

2015年ACC会议上公布的MATRIX研究表明，与肝素相比，比伐芦定组BARC严重出血显著降低。ACUITY研究指出，依诺肝素转换为比伐芦定治疗使患者获得更多的益处，尤其在减少大出血方面。另一项研究也显示，从普通肝素或依诺肝素转为比伐芦定治疗的患者出血事件发生率最低，从普通肝素或依诺肝素转为普通肝素治疗的患者出血事件发生率最高。

2015 ESC STEMI-ACS指南对于抗凝的明确推荐如下：

1. 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物（Ⅰ，B）；

2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠，可取得最理想的效果和安全性（Ⅰ，B）；

3. PCI手术期间，普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂可以替换为比伐芦定（Ⅰ，A）；

4. 若患者预行PCI且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素（Ⅰ，B）；

5. 对于正在使用璜达肝癸钠且预行PCI的患者，建议单独使用普通肝素（Ⅰ，B）；

6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素或者普通肝素（Ⅰ，B）。

临床上常用的正确抗凝药组合方式（从急诊室到导管室）有以下四种：

1. 急诊室使用普通肝素（UFH）→导管室使用UFH；

2. 急诊室使用LMWH→导管室使用LMWH；

3. 急诊室使用UFH→导管室使用比伐芦定；

4. 急诊室使用LMWH→导管室使用比伐芦定。由于交叉使用UFH和LMWH会增加出血风险，因此没有加入UFH+LMWH的组合使用方式。

总　结

ACS治疗需权衡患者缺血风险和出血风险。制定治疗决策应综合考虑出血相关的危险因素，老年患者和肾功能不全等特殊人群的临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡。NCDR..研究中按PCI前出血风险进行分层发现：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐芦定+血管闭合装置）可降低出血风险。同时，指南推荐应用GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险；CRUSADE评分用于评估出血风险；DAPT风险评分评估不同DAPT疗程的获益和风险。