你可曾见过？口服药物注射使用致肺粟粒样结节

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患者室内氧饱和度86%，其余生命体征平稳。患者呼吸急促，双侧肺可闻及细湿啰音。查血示血常规正常，基本代谢正常。尿检阿片类药物阳性。由于患者持续低氧，进行D二聚体检测，结果显示异常升高。

行肺CTA以排除肺栓塞，CTA结果阴性，但是发现双侧肺野有广泛的多发粟粒样结节（图1）。初步判断可疑粟粒样结核或真菌感染。HIV、真菌和结核干扰素测试均为阴性。心脏功能和自身抗体检测也没有异常。

图1 CTA示双肺广泛粟粒样结节，无肺栓塞证据

患者开始使用静脉激素和吸入沙丁胺醇，但无改善。虽然进行治疗，但患者仍持续低氧，因此，行支气管镜下肺活检以查找病因。支气管镜肺组织活检显示血管周边多发粟粒样异物组织细胞，组织活检高度怀疑微晶纤维素材料（图2）。无恶性肿瘤证据，未见真菌或分枝杆菌感染证据。组织学特征提示静脉注射异物。

图2 肺组织活检显示血管周围多核异物巨细胞（箭头）

进一步追问病史，承认曾静脉注射口服用阿片类药物。继续给患者使用静脉激素，但是患者症状持续恶化。患者出现高碳酸血症型呼吸衰竭，行气管插管，最终由于心脏骤停去世。

口服药物含有不溶性微粒填充材料，可在生产过程中结合并保护药物。赋形剂包括滑石（硅酸镁），微晶纤维素和淀粉。不溶性颗粒可能积于在肺小动脉和毛细血管中，导致慢性炎症、血栓形成和纤维化。这可能导致肺动脉高压和进行性呼吸困难，并且存在致命性。随着时间的推移，微晶纤维素和滑石颗粒会形成异物，这可能引起组织细胞和异物巨细胞的反应。

虽然与滑石粉相比，微晶纤维素颗粒更大，并且不太可能通过肺部到达其他器官。但在此患者中，双肺存在广泛粟粒状结节，但无其他器官受累证据。

文献显示，注射口服药物的患者可能无症状或只有非特异性症状，最常见的症状是呼吸短促。患者可能突发肺动脉高压，肺心病，甚至猝死，如在本例患者中所见。对于这类患者，应首先排除肺栓塞，如本例患者使用D-二聚体和和CTA进行排除。

微晶纤维素肉芽肿病的CT扫描示弥散、微小结节，主要累及肺中部。随着疾病进展，小结节将合并成大结节。通常，HRCT优于常规胸片，可更好的显示结节及其分布。基于影像学的鉴别诊断包括滑膜病，粟粒性肺结核，真菌病和粟粒样转移。可表现为小结节的其他疾病包括：结节病、外源性过敏性肺泡炎和矽肺。

当临床和影像学结果高度提示异物肉芽肿病时，只要临床过程稳定，通常无需进一步诊断评估。当未确诊或患者出现急性症状时，如此例患者所见，需行支气管镜肺活检以确诊。

对于异物肉芽肿病的治疗尚无规范有效的治疗措施，管理方法通常取决于疾病的阶段和模式以及症状的严重程度。最关键的是戒烟和停止药物滥用，同时定期随访以尽早发现肺纤维化。后续治疗目前类似于肺纤维化，以免疫调节剂和激素为主，但是效果不佳。

这种不寻常疾病的诊断比较棘手。如果没有可靠的病史和高度临床怀疑，可能不会考虑这种疾病。

编译自：Anmol Cheema, et al.An Unusual and Fatal Cause of Miliary Nodules on Chest Radiography.J Clin Med. 2018 Jul; 7(7): 164.