实战病例+流程图：教你轻松诊断遗传性远端肌病

[原创文章：www.ii77.com]

翻译：倒影无痕

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

肢体远端无力的诊断和鉴别诊断有哪些？如何根据腿部前部和后部受累程度进一步缩小范围？相关的基因检测又有哪些？最新一期Neurology杂志（1月29日）临床推理病例给我们展示了很好的远端肌病诊断流程，一起学习一下吧。

患者为40岁白人女性，因“进行性小腿和手部无力15年”就诊。起初，其腿部无力呈不对称性；难以脚尖站立并随后出现双足下垂。多年后，患者难以从坐姿站起并出现爬楼梯困难；随后双膝屈曲呈跪姿。患者为发型师，但因手部无力（使用剪刀困难）于2年前停止工作。发病以来，上述症状进展隐匿，无症状波动。

患者的既往病史无殊，无药物服用史。进一步病史询问显示视觉、吞咽、构音、疼痛、僵硬、感觉及肠/膀胱功能无明显异常。患者否认呼吸困难、肌痛、运动不耐受或肌红蛋白尿。童年发育正常。父母非近亲结婚，无明显神经或肌肉疾病家族史。

体格检查显示身材矮小及身体瘦弱；无痛苦面容，呼吸频率正常；精神状态正常；颅神经检查正常；言语清晰，抬腭对称。

运动系统检查显示腿部远端肌容积减少，包括小腿和胫骨前肌；手臂和腿部肌张力正常；未见肌束震颤；敲击未见肌强直；颈部屈肌肌力4/5级；四肢肌力见表1：① 未见不成比例的大脚趾无力，双腿不能完成单腿抬高；② 除右侧髌骨和跟腱反射外，反射均为3+。感觉均为正常；协调性正常；步态检查显示跨阈步态。

思考：

1. 定位诊断如何？

2. 此时建议进行何种检测？

该患者似乎具有长期潜在的进行性纯运动综合征，主要包括上肢远端肌肉和腿部近端和远端肌肉。纯运动症状的存在有利于定位于运动神经元、运动神经、肌肉或神经肌肉接头。这种无力似乎并不是严格意义上的神经根性病变，并且无明显上运动神经元的体征。

从前角开始，需考虑的是肌萎缩侧索硬化症（ALS）。经典的ALS不太可能，因为无明显上运动神经元病变的表现。ALS的进行性肌萎缩变异也不太可能，因为临床过程非常长且没有延髓受累、痉挛和肌束震颤[1]。应考虑长期缓慢进展性运动神经元疾病，如成人发病的脊髓性肌萎缩症（SMA）。SMA通常表现为对称的近端无力为主，但患者的肌无力伴反射保留/活跃与SMA不一致。但是，应该记住SMA以远端无力为主[2]。

运动神经病如多灶性运动神经病（MMN）常常表现为远端为主的无力，并且可能在数年内缓慢发展。腿部起病的MMN很罕见[3]。其次，MMN的无力通常符合单神经分布，但该患者非如此。以运动为主的慢性炎症性脱髓鞘神经病有可能，但患者通常会有感觉受累，而且常见深腱反射消失[1]。

神经肌肉接头疾病，如重症肌无力，通常累及面部和延髓肌，近端无力明显于远端无力，无肌肉萎缩，有一定程度的症状波动[1]。

此外，几种肌病可表现为远端无力，如肌强直性营养不良、面肩肱型肌营养不良症（FSHD）和遗传性远端肌病。手臂远端无力与小腿近端无力的组合需考虑散发性包涵体肌病（sIBM），但该病在50岁以下非常罕见，并且通常可见手指屈肌无力[4]。

患者进行了相关检查。颈椎、胸椎和腰骶椎MRI平扫正常；常规生化包括肌酸激酶（CK）为正常；包括GM1抗体、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗核抗体和促甲状腺激素在内检查为正常；电生理检查显示右臂和右腿常规神经传导正常；肌电图显示1+纤颤电位、低波幅、短潜伏期、多相运动单位电位伴右臂和腿部早期募集；无肌强直放电。

思考：

1. EMG结果对定位有何指导意义？

2. 还要进行哪些检测？

EMG结果与肌病一致并且有效地排除了神经病变。虽然在神经源性过程中可见纤颤电位，但需注意的是由于节段性坏死和肌纤维分裂可导致肌病去神经支配，进而引起肌纤维从近端分离。

患者的诊断与肌病最为一致，从小腿前部远端无力开始，导致早期足下垂，然后逐渐进展，累及下肢近端和上肢远端。强直性肌营养不良1型是成人中最常见的远端无力为主的遗传性肌病，但由于多种原因，该患者不太可能。首先，患有这种肌病的患者具有特殊面容，并且临床检查和EMG会显示肌无力，但患者未见上述表现。当指长屈肌和伸膝受累时需考虑sIBM，但该病通常见于老年患者。FSHD可以从腿部远端开始并且为非对称性，但通常累及肩胛骨和近端手臂肌肉，大约90％的病例累及面部[5]。

患者同意进行左侧股外侧肌肌肉活检和基因检测（图1）。心电图和超声心动图为正常。远端肌病谱基因测试为阴性。

图1 患者的组织病理学特征。肌肉活检光镜（A和B）和电镜（C和D）图片。A：H＆E染色显示纤维大小改变、肌内膜（白色箭头）和脂肪组织（绿色箭头）增加，但炎症很少。黑色箭头显示的是镶边空泡。B：具有p62和TDP-43阳性包含物的镶边空泡（黑色箭头）。C：10-15nm的核内颗粒状和丝状内含物（白色箭头）。D：含有管状内含物的镶边空泡（红色箭头）。未见蛋白质聚集体、SDH / COX染色比例失调和破碎红纤维，并且主要组织相容性复合物没有广泛表达。