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医生,我之前有 XX,吃了 XXX,孩子会不会不好?
医生,我吃了 XX 药,孩子不会有影响吧?
医生,我这个小孩能不能要?……
还是熟悉的场景,还是熟悉的对话,还是熟悉的无奈。妊娠期女性用药咨询比非妊娠期要多得多,大多数妇产科医生都有过类似经历。
熟悉的场景,熟悉的纠结
患者 A 因尿路感染,服用了乳酸左氧氟沙星胶囊。
结果月经没按时来,上医院检查发现怀孕了。
左氧氟沙星的说明书注明孕妇禁用,但夫妻俩是好不容易才怀上,非常想要这个小孩,因此万分纠结。
左氧氟沙星 是喹诺酮类药物, FDA 药物分类属于 C 级。抑制细胞 DNA 旋转酶活性,阻止细菌 DNA 的合成和复制而导致细菌死亡。
动物实验未发现左氧氟沙星有致畸作用,但可以引起未成年动物的骨关节病变,故孕妇及哺乳妇女、18 岁以下患者禁用。
虽然动物实验没有发现致畸作用,但动物实验不完全等同人体实验,因为不同物种对药物的敏感性不完全相同。
以上个世纪震惊全球的「反应停(沙利度胺)」事件为例,相同剂量情况下,人的敏感性是小鼠的 60 倍;大鼠的 100 倍;狗的 200 倍;以及田鼠的 700 倍。
因此,相同的剂量可能对动物的胚胎无害, 但对人的胚胎却可能有害。妊娠早期是胎儿发育的关键时期,也是用药敏感期,用药不当极易导致畸胎。
胚胎药物敏感的 3 个阶段
药物致畸除药物本身及孕妇体内代谢的特点外,还与胚胎发育有关,人胚胎发育的致畸敏感期,主要分 3 个时期。
1. 全或无时期(受精后 2 周内,末次月经第 14~28 天)
受精后 1 周内,此时受精卵还在输卵管腔中;受精后 8~14 天,受精卵刚种植于内膜,胚层尚未分化或分化程度不高,以细胞分裂为主,极易受到药物的损伤。
如果受损严重,可造成胚胎死亡而发生极早期流产,是「全」;如果受损不严重,则可完全修复损伤并继续发育而不产生后遗问题,即所谓「无」。
2. 敏感期(受孕后 3~8 周,末次月经的第 29~70 天)
此时各器官高度分化、迅速发育,细胞快速分化增殖,易受到干扰与抑制,因此对药物的敏感性极高,是药物暴露致胎儿畸形的主要时期。用药不当可能导致流产、先天畸形或永久缺陷。
器官开始发育至初步形成有一定时间范围, 因此药物暴露时间不同可能会出现不同的畸形。如神经组织致畸敏感期为受精后 15~25 天;心脏为 20~40 天;眼为 24~39 天;肢体为 24~46 天;而外生殖器在 36~55 天。
3. 低敏感期(受孕后 9~38 周,末次月经第 71~280 天)
此阶段大多数系统和器官分化已接近完成,以生长和功能发育为主,对药物敏感性降低,相对安全。
需要注意的是,神经系统、生殖系统及牙齿仍在发育, 神经系统的分化持续到胎儿成熟, 乃至新生儿时期,所以仍有胎儿畸形的可能。
A 的这个小孩到底能不能要,需要搞清楚以下几个问题。
1. 什么时候开始用药?
2. 用药几天?
3. 平素月经是否规律?
4. 末次月经时间
A 平素月经规律,5~7/28~30 天。7 月 1 日的末次月经,6 号完全干净。21 号开始服用乳酸左氧氟沙星胶囊,1 次 1 粒(0.1 g),1 天 2 次,连续服用 3 天(23 号结束)。
A 用药时间在末次月经的 21~23 天,遵循全或无的原则,药物致畸的可能性小,可以继续妊娠。
本例中 A 在「全或无」期间,因此判断可以继续妊娠,但如果用药跨过了「全或无」时期该怎么办?
上例,假设 A 是 7 月 29 日~31 日服用(末次月经 29~31 天),左氧氟沙星胶囊血消除半衰期为 6 小时,一般经过 5 个半衰期(30 小时)体内药物基本消除(约 97%)。末次月经的 31 天加上药物清除的 1 天又 6 小时是 32 天又 6 小时,那么就是在高致畸期用药。
此时距离四肢骨骼发育时间(末次月经的 38~60 天)还有 5 天左右,骨骼尚未开始发育,可以继续妊娠,但已不建议保胎。
特殊用药需牢记
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