细菌性肝脓肿：诊断与治疗新进展(2)

[好文分享：www.ii77.com]

➤ CT：病灶呈片状或分叶状的低密度影，边缘不清，一般增强扫描后边缘可明显强化，而内部无强化。 [原创文章：www.ii77.com]

由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿（KLA）在CT中有时可见具相对特征性的“中央坏死碎片”。有研究发现若患者具备CT中呈薄壁（＜2 mm）、中央区坏死碎片以及有血行播散、没有基础胆道疾病这几项特点，可以优先考虑为KLA。在取得细菌培养结果前，通过影像学检查大致区别出KLA或非KLA，对治疗甚至预后的判断均有帮助。

PLA在CT中还可有其他一些特殊表现，如气-液平。如果表现出气-液平，则提示该脓肿为含气肝脓肿。含气肝脓肿占PLA的6%~24%，在血糖控制不佳患者中多见，往往易并发败血症和脓肿破裂，这部分患者因容易并发感染性休克，所需抗感染时间及住院天数较长，预后也较差。

细菌培养在PLA的诊断与治疗中十分重要。PLA的致病菌有地域差异。在欧美国家，大肠埃希菌感染最多见，该地区的PLA大多与恶性肿瘤、胆道疾病有关。东亚地区如中国、香港、..、韩国等研究均报道肺炎克雷伯菌是导致PLA的主要致病菌。

克雷伯氏菌多分布在经济发达地区，该地区糖尿病的发病率较高，已有证据表明糖尿病和肺炎克雷伯菌感染有关，因为较高的血糖水平导致中性粒细胞的趋化功能减弱，为这些菌属通过血行播散至诸如肺等脏器提供了便利的环境条件。

致病菌的多重耐药是目前临床医师应重视的问题。有学者分析华东地区PLA患者的细菌培养结果，发现肺炎克雷伯菌的耐药率低于10%，其中肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素的耐药率达到100%，其次是头孢他啶、头孢曲松（10%）和阿米卡星、头孢呋辛、新诺明（约5%），而对哌拉西林、头孢西丁、头孢吡肟、氨曲南以及庆大霉素的耐药率则低于5%；大肠杆菌的耐药率可达到42.9%，其中对环丙沙星和氨苄青霉素的耐药率接近60%，对氨苄西林舒巴坦、头孢呋辛的耐药率超过40%，对头孢唑林、氨曲南、新诺明、庆大霉素的耐药率也在30%左右。

笔者在近10年的临床工作中统计本院的PLA患者致病菌，发现40%为肺炎克雷伯菌，其中耐药率约为10%，与国内文献结果相符。PLA患者分离出的肺炎克雷伯菌株毒性较强，尤其当患者有糖尿病基础时，容易发生血行播散，并发感染性休克，这主要与magA/rmpA两组基因有关。此部分患者一旦有多重耐药，则治疗较为棘手，住院天数较长，住院费用也较多，因此，认识PLA病原学及其耐药的进展对抗生素治疗具有指导意义。

对于PLA，一般共识是患者应当全身早期、足量使用抗生素。在细菌培养结果回报前，通常根据临床经验选择抗生素，并完善相关细菌培养和药敏试验，根据其结果相应调整抗生素。另外亦推荐联合使用经皮穿刺引流。

根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南2016》的推荐治疗方案，治疗PLA的抗生素首选为甲硝唑联合头孢曲松或头孢西丁或哌拉西林-他唑巴坦或环丙沙星或左氧氟沙星，备选方案为甲硝唑联合亚胺培南/美罗培南/多尼培南，临床中多选择三代头孢菌素联合甲硝唑。