抑郁症与性功能障碍 | 温故知新

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医脉通导读

本文于2018年2月28日首发于医脉通精神科，今应多名读者的要求予以回顾。

很多精神障碍对性功能可产生不利影响，而一些常用的精神科药物，如SSRIs、可显著升高血催乳素水平的抗精神病药、具有激素调节效应的心境稳定剂等，也可能显著损害性功能。在改善精神科患者的性功能障碍方面，精神科医师无论是理论还是临床技能均有很大的提升空间。

一项发表于《世界精神病学》（影响因子 26.561）的综述中，西班牙Salamanca大学医院的Angel L. Montejo等围绕三类主要精神障碍，即精神病性障碍、抑郁、双相障碍及其治疗药物对患者性健康的影响及其临床管理进行了探讨。以下为抑郁症相关部分——

接上文：一文读懂：精神病性障碍患者的性健康

抑郁症状与性功能障碍及对性活动的不满意度具有很强的相关性。临床常推荐针对性功能障碍及慢性病患者筛查抑郁，而针对抑郁患者也应筛查性功能障碍。一项纵向研究显示，抑郁患者存在性功能问题的比例为对照的2倍（50% vs. 24%）。其中，复发性抑郁障碍似乎尤其与性功能障碍相关。例如，美国国家女性健康研究发现，相比于对照，多次抑郁发作（而非单次发作）者性唤起、躯体快感及情绪满意度的问题更为常见。

众所周知，抑郁可影响心境、精力、兴趣、愉悦感、自信及自尊；因此可以预料，抑郁也可降低患者对性的兴趣及满意度，这一点在年轻患者中似乎尤为突出。抑郁症状常伴随焦虑或强迫症状，这些伴随症状也与性方面的问题相关；但相比之下，抑郁对性功能的影响或许更为广泛和深远，对性应答的所有方面均具有破坏作用，包括获得及维持..勃起，获得足够的..湿润，以及..或..。大部分抗抑郁药可能对性功能造成种种影响，但抑郁自身及其共病的角色也不应被忽视。

医患双方往往均羞于提及和探讨性症状；初级保健医疗中，针对此类症状的咨询及识别率很低。遗憾的是，单纯依赖患者的自发报告可造成严重的漏报。筛查及严重度问卷有助于识别与评估患者的性功能障碍，但也不能完全代替全面而有人文关怀的人工评估。亚利桑那性体验量表（ASEX）、性功能变化问卷（CSFQ）、精神药物相关性功能障碍问卷（PRSexDQ-SALSEX）及性副作用量表（SexFX）均拥有足够的心理测量学属性，包括效度、信度及对变化的敏感度，推荐使用上述量表在抗抑郁治疗前及治疗中评估患者的性功能及性满意度。

事实已经证明，很难准确地评估抗抑郁治疗过程中发生的性功能障碍的发生率，包括原有症状的恶化及新发的症状。两项国际研究评估了抑郁患者使用SSRIs或SNRIs过程中的性功能障碍患病率，且均调整了病前症状及联用药物的因素。结果显示，治疗最初的几周内，女性及男性发生原有性功能障碍恶化或新发性功能障碍症状的比例分别为27-65%及26-57%。

早年的一项纳入了不同类型（开放标签、双盲、横断面、回顾性）研究的meta分析显示，阿戈美拉汀、阿米庚酸、安非他酮、吗氯贝胺、米氮平及萘法唑酮治疗期间，患者发生性功能障碍的比例不高于安慰剂，而该研究纳入的其他所有抗抑郁药均可显著升高性功能障碍风险，且几乎所有药物均可显著影响性应答的各个时相。具体而言，安非他酮诱发性功能障碍的风险显著低于SSRIs类抗抑郁药艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀及舍曲林，可能与其NE及DA能的作用机制有关。

第二项纳入了58项随机对照研究及5项观察性研究的meta分析则显示，不同抗抑郁药诱发性功能障碍的差异并不很大，其中帕罗西汀及文拉法辛略处劣势，而安非他酮略有优势。一项系统综述比较了米氮平及对照药的相对疗效及耐受性，结果显示前者似乎较少导致性功能副作用，可能与其肾上腺素能α2受体及5-HT2C受体拮抗效应有关。

此外，一些新型抗抑郁药对性功能的影响可能较轻：

• 随机对照研究显示，阿戈美拉汀的性功能副作用似乎较其他一些抗抑郁药轻，但这一优势可能归功于其5-HT2C受体拮抗效应，而非褪黑素受体效应。此外，该药不影响一氧化氮（NO）源性海绵体平滑肌效应，也可能与其性功能副作用较轻有关。

  
  

• 使用维拉唑酮者自发报告性功能障碍的比例较低，可能与该药的5-HT1A部分激动效应有关。抑郁症急性期治疗中，维拉唑酮在改善性功能方面的表现与安慰剂无显著差异，造成性功能障碍的伤害需治数（NNH）在男性患者中为7，在女性患者中为23。

  
  

• 作为新型「多模式」抗抑郁药，使用伏硫西汀者的性功能障碍报告率较低，男性为3-5%，女性为1-2%，可能与该药的5-HT3受体拮抗效应及间接升高DA及NE可利用度的效应有关。

抗抑郁治疗中发生性功能障碍的高危因素包括男性、年龄较大、学业成就较低、无全职工作、共病躯体疾病、多重用药、人际关系差等。此外，个体间的药代动力学差异也很重要，如CYP2D6慢代谢与使用帕罗西汀时发生性功能障碍相关；一种P-糖蛋白基因变异可影响帕罗西汀穿越血脑屏障，也可能影响性功能副作用的发生风险。

值得注意的是，抗抑郁药对性功能的影响也可能为一些个体带来获益。例如，早泄是一种常见的男性性功能障碍；尽管行为治疗对于大部分早泄患者有效，但很多患者（包括未罹患抑郁者）均可从三环类抗抑郁药氯米帕明或SSRIs治疗中获益。证据显示，无论是每天规律使用或是「按需」使用，短效SSRI达泊西汀均可有效改善早泄。帕罗西汀也有类似效应，但耐受性可能稍差。曲唑酮可部分激动5-HT1A受体，拮抗5-HT2A受体及肾上腺素能α1受体；一项纳入随机安慰剂对照研究的系统综述显示，较高剂量（150-200mg/d）下，该药可有效改善精神药物所致勃起功能障碍。

如上所述，抗抑郁药治疗可导致性功能障碍，而有效的抗抑郁治疗则有助于改善性功能障碍，不同患者的净效应存在差异。随着抑郁症状的减轻，很多患者的性欲及性满意度较前显著改善，这一现象在疗效明显的患者中更为常见。

至于有多少患者因为性功能问题而停止治疗，具体数据尚不明确；对于那些继续抗抑郁药治疗的患者而言，其性功能障碍进展或改善的时间进程如何，目前也不甚清楚。

研究者已提出了很多干预措施，用于管理抗抑郁药相关性功能障碍，但评估心理及药物治疗效果及可接受度的随机对照研究证据很少，也没有一种手段称得上「理想」。

选药

首先，若患者在抗抑郁药治疗前即高度关心性功能问题，希望在治疗过程中保持良好的性功能，若临床状况允许，则可选择对性功能影响较轻的药物。然而，这些抗抑郁药可能存在其他的副作用，可能暂时无法获得，或疗效存疑。

减量

一些抗抑郁药的性功能副作用可能呈剂量依赖性，而减量也成为很多医生眼中的第一选择。然而，减量可升高复发的风险，仅应在患者已完全治愈或平稳完成维持期治疗后方考虑使用。

药物假日

有人提出通过规律短暂停用药物的方式改善性功能副作用，即所谓的「药物假日」。然而，此举仅能改善使用一部分抗抑郁药的一部分患者的症状，还可导致抑郁加重及停药症状，导致这一做法看似很美，实则可能是有害的。

联用其他药物

研究者还尝试在抗抑郁药治疗的基础上联用其他药物，以改善性功能副作用，但接受过严谨评估的药物很少。随机安慰剂对照研究显示，联用安非他酮、奥氮平、睾酮凝胶、磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂西地那非及他达拉非可能有一定效果，对于男性及女性患者均是如此。对女性患者而言，联用米氮平或育亨宾似乎无效。联用阿立哌唑可改善女性抑郁患者对性的兴趣及性满意度，且上述效应独立于抑郁症状的改善。

换药

更换抗抑郁药似乎是合理的，临床中也确实经常采用，但相关安慰剂对照研究只有一项，即从舍曲林换用萘法唑酮，而后者目前已基本退出市场。换药可能引发停药症状，且后一种药物的疗效可能不及前一种药物。

锻炼

一项研究显示，针对使用抗抑郁药的女性患者，在性活动前规律锻炼有助于改善性欲及总体性功能。

关于NO及PDE-5抑制剂

目前认为，NO参与了男性与女性的性应答。对于男性而言，..海绵体NO与受体鸟苷酸环化酶结合，升高环磷酸鸟苷（cGMP）水平，进而导致螺旋动脉内膜垫平滑肌松弛，血管舒张，增加海绵体组织血流量，引发勃起。西地那非、他达拉非及伐地那非均可强效、选择性地抑制cGMP特异性PDE-5，抑制海绵体cGMP的降解并升高其水平，最终利于勃起。对于女性而言，NO的角色及其与雌激素的交互作用尚不十分清楚，但PDE-5抑制剂也可产生类似于男性的cGMP增强效应，并导致..及..组织的血管舒张。

一系列随机安慰剂对照研究显示，PDE-5抑制剂可有效改善抗抑郁药相关的性功能障碍。对于伴有勃起功能障碍及抑郁症状、当前未接受抗抑郁药治疗的男性而言，PDE-5抑制剂通常可以改善抑郁症状、生活质量甚至人际关系。此外，前临床研究显示，NO活性在Flinders大鼠抑郁表型中扮演着重要的角色；PDE-5抑制剂可穿越血脑屏障；阻断中枢毒蕈碱型胆碱能受体后，西地那非可发挥抗抑郁药样效应。

然而，PDE-5可导致头痛、消化不良及视觉功能紊乱等副作用，心血管疾病患者须慎用，进而限制了此类药物的临床应用。

文献索引：Montejo A L, Montejo L, Baldwin D S. The impact of severe mental disorders and psychotropic medications on sexual health and its implications for clinical management[J]. World Psychiatry, 2018, 17(1):3-11.

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