猜忌是心衰所致胸水时，还要胸腔穿刺引流么？

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作者：山河

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《内科学》（第9版）在胸腔积液一章书中讲到：

疑为渗出液必需做胸腔穿刺，若有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不克确准时也应做胸腔穿刺抽液搜检。

这句话说得很领略了，“好比一个心衰患者，发生了胸腔积液，因为有心衰存在，所以考虑胸水为漏出液，这时候应避免胸腔穿刺，”教材也许是这个意思。

这句话是否准确呢？值得商榷。我翻阅了历来各版教材，发现从第6版《内科学》教材起头都是如许的说法，一模一般。而第5版教材就没有“疑为渗出液必需做胸腔积液，若有漏出液病因则避免胸腔穿刺”这句话。

《内科学》教材没有给我们明确谜底。

而临床上我们对上述两种情形或者都邑进行胸腔穿刺抽液，甚至留置胸腔闭式引流，患者胸水放出来了，解除了肺脏榨取，氧合好转了，患者情形改善了，转出ICU或许出院了。临床实践敷陈我们，此时穿刺抽液是准确的。

事实上，心力弱竭归并胸腔积液的首要治疗办法是设法降低过高的肺静脉压力，只要心衰可以得以掌握、肺水肿消散后，胸水大多在几天至几周内消散。

但临床上经常存在内科治疗结果欠佳、胸水持续存在、并发严重呼吸难题的情形，这时候是需要行治疗性胸腔穿刺或置管引流的。

再掀开俞森洋传授主编的《呼吸危宿疾学》（2008年）在胸腔积液一章中讲到：

上述表格提到的内容是对照轻易懂得的，把稳衰伴有胸水患者有发烧时，我们要小心传染或者，好比有肺部传染，这时候患者除了有漏出液病因（心衰），还有渗出液病因（肺炎），理应穿刺抽液。

此外，充血性心衰所致胸腔积液多为双侧，并且常是右侧多于左侧（历版《内科学》教材都是如许描述），为什么是右侧量较多呢？原因不大明确，有人认为或者与心衰患者多向右侧卧位有关，也有人认为跟右侧胸腔较左侧大、右肺外观滤出头积较大有关，等等。若是一个心衰患者的胸水以左侧为多，那么我们有来由认为存在其他导致胸水的原因，所以也应该穿刺抽液化验。

表中说起的第6点，若是动脉血氧分压与肺水肿水平不相符，好比胸片看肺水肿不是太严重（这个较主观），然则氧分压却显著低下，这时候我们有来由考虑是胸水榨取肺脏或许存在其他原因导致的氧合差，所以也应该治疗性穿刺抽液。

说了这么多，再回到教材的那句话：

.....若有漏出液病因则避免胸腔穿刺......这句话的准确性值得商榷，充血性心衰是最常见的导致漏出液的病因，但好多情形（如上述表格）心衰伴有胸水是应该穿刺抽液的，不是所有的心衰胸水都能本身接收，若是病情危重，也没那么多时间等它本身接收。再说，若是不穿刺抽液化验，我们又若何能一定是漏出液呢？

以上是小我一些设法，恳请同业指点。

参考文献

[1]内科学.第九版

[2]呼吸危宿疾学.2008