自2009年起,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)即提出了类风湿关节炎(RA)的诊治应遵循"细密监测"和"达标治疗"的原则,并将其融入了RA诊治指南中,但研究显露,今朝我国RA患者的治疗达标率仍不足20%,远低于蓬勃国度。若何实现达标治疗呢?关于用药策略,有哪些要点值得存眷?
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RA的治疗原则:
早期、规范治疗,按期监测与随访(1A)。
RA的治疗方针:
达到疾病缓解或低疾病运动度,即达标治疗,最终目的为掌握病情、削减致残率,改善患者的生活质量(1B)。
尽管RA无法根治,但经由达标治疗(treat-to-target)可有效缓解症状和掌握病情。
达标治疗指治疗达莅临床缓解,即28个关节疾病运动度(DAS28)≤2.6,或临床疾病运动指数(CDAI)≤2.8,或简化疾病运动指数(SDAI)≤3.3。
在无法达到以上尺度时,能够以低疾病运动度作为治疗方针,即DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。
传统合成DMARDs是RA治疗的基石,亦是国表里指南配合承认的一线药物。
队列研究显露,RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大,关节置换时间越迟;早使用1个月,外科手术的风险响应降低2%~3%。
一样情形下,2/3的RA患者单用甲氨蝶呤,或与其他传统合成DMARDs(如羟氯喹、来氟米特等)联用,即可达到治疗方针。
国际上来氟米特的使用率位于甲氨蝶呤、羟氯喹之后,为21%;但在我国的使用率仅次于甲氨蝶呤,为45.9%,部门区域甚至跨越甲氨蝶呤,应引起临床医师的注重。
羟氯喹在我国的使用率为30.4%,国际上的使用率为41%。横断面研究显露,我国羟氯喹的使用以结合用药为主(占95%)。
系统评价显露,羟氯喹对RA患者的代谢或者有益,并或者削减心血管事件的发生,故一样情形下,建议将其与其他DMARDs结合使用。
单一传统合成DMARDs 治疗未达标时,建议结合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗(2B)。
有研究报道,对早期疾病运动度高的RA患者,传统合成DMARDs结合治疗可改善临床症状和关节损害。
对甲氨蝶呤回响不足的RA患者,Meta剖析显露,结合3种传统合成DMARDs(甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹)能较好地掌握疾病运动度,其结果不低于甲氨蝶呤结合一种生物制剂DMARDs 或结合靶向合成DMARDs 。
经传统合成DMARDs治疗未达标的RA患者,可考虑一种传统合成DMARDs 结合一种生物制剂DMARDs 进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs 结合一种靶向合成DMARDs 进行治疗(2B)。
对于中/高疾病运动度的RA 患者,建议传统合成DMARDs 结合糖皮质激素治疗以快速掌握症状(2B)。
治疗过程中应亲切监测不良回响。
系统评价显露,对中/高疾病运动度的RA 患者,在使用传统合成DMARDs(如甲氨蝶呤、羟氯喹)的根蒂上结合小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10 mg/d或等效的其他药物)可快速掌握症状,协助传统合成DMARDs施展感化[16-18]。
糖皮质激素具有高效抗炎和免疫按捺感化,但其副感化较大 。此类患者不介绍单用或历久大剂量使用糖皮质激素(1A)。
我国的风湿疾病..挂号研究显露,40.6%的RA患者分歧水平地接管过糖皮质激素的治疗。
横断面研究显露,我国糖皮质激素用药不规范问题仍很凸起:用药疗程过长(如大于6个月)的RA患者占70%;仅接管糖皮质激素单药治疗的患者占11.3%。是以糖皮质激素在RA治疗中的使用仍需进一步规范。
参考资料:
1.中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018, 57(4):242.
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