陈韵岱：他汀时代斑块易损性机制发生了什么转变？

他汀时代斑块特征的转变

他汀使用率升高

（1）他汀类降脂药物使用率逐年升高。调集剖析显露，在2002-2011年，对1,583例患者进行斑块成分剖析，发现他汀类药物总体应用率逐年升高，从2002年的64.8%升至2011年的79.3%，跟着他汀使用量的增加，斑块的脂质负荷、钙化及巨噬细胞含量也逐渐削减。

（2）强化降脂治疗无法完全削减MACE事件的发生。FOURIER研究显露，他汀类药物结合PCSK9按捺剂治疗后，仍有高达82%的高危患者存在残存炎症风险，低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）固然达标，但炎症标记物（hsCRP）持续升高，是发生心血管事件的自力危险身分。是以经由炎症标记物的反馈可知，他汀时代动脉粥样硬化疾病风险固然降低，但同时凸显了其他引起急性事件的发生机制。

疾病谱发生改变

他汀时代的疾病谱包罗动脉粥样硬化、动脉粥样斑块形成、不乱性冠芥蒂、不乱型心绞痛、不不乱型心绞痛、急性心肌梗死等。调集剖析显露，与STEMI比拟，Non-STEMI的发生率呈升高趋势（155 in 1999 vs.202 in 2004），但灭亡率并未降低（6.2% in 2010 vs. 6.3% in 2015）。是以，今朝多个指南起头重点存眷Non-STEMI人群，并调整了对Non-STEMI高危和极高危患者的处理策略。

斑块特征发生改变

在使用他汀类药物降脂时代，斑块已经有了如下特征转变：脂质负荷跨越40%的斑块显着削减，斑块内巨噬细胞浸润显着削减，钙化斑块显着削减，微小斑块相对不乱。在未强化他汀治疗和未结合抗栓治疗的前提下，大脂质核在破溃后会形成血栓，是以斑块碎裂是导致急性心梗的首要机制；跟着他汀时代的实际应用，斑块侵蚀比例凸显，1/3 ACS是由斑块侵蚀引起。2018 JAMA揭橥的相关文章显露，斑块侵蚀相较于斑块碎裂，引起的ACS非罪犯斑块数目较少，巨噬细胞群集较少，斑块内微血管数目较少，点状钙化较少，提醒炎症回响相对较轻。

斑块特征的转变提醒临床医师或者需要改变治疗策略，例如今朝急性心梗的治疗首要在于罪犯病变的开通；但如今越来越强调在双联抗血小板和强化他汀治疗下非罪犯病变的处理，而这需要对斑块特点和易损性机制进行商量。

斑块易损新机制

（1）低血管剪切力促进斑块进展。PROSPECT研究显露，低血管剪切力为展望ACS患者发生MACE的自力危险身分（HR 4.34，95% CI：1.89-10.00，P＜0.001），低血管剪切力归并高危斑块特征（斑块负荷PB≥70%，最小管腔面积（MLA≤4 mm²，或显现薄纤维帽（TCFA））后，MACE发生率高达52.1%。

（2）低血管剪切力增加斑块易损性。今朝腔内影像手艺对斑块评估有了相关更新，应用3D 光学相关断层扫描（OCT）对斑块进行功能及形态学评估后发现，将剖解构造特征连系流体力学，能够模拟血管灌灌水平，并发现低血管剪切力与炎症回响、薄纤维帽及大脂质焦点等显着相关。

（3）归并糖尿病。OCT研究表明，糖尿病患者的斑块脂质负荷更重、巨噬细胞群集更多、胆固醇结晶含量更高；同时糖尿病患者存在血管修复功能受损，斑块内结缔组织卵白及生长因子含量降低。

（4）内皮功能与修复受损。血流剪切力改变或许免疫回响活化，导致内皮细胞伤害或凋亡，同时基底膜受损，中性粒细胞募集，炎症因子释放，促进了血小板活化、血栓形成。

（5）免疫炎症回响。动脉粥样硬化作为慢性炎症回响，先本性及适应性免疫均介入个中，包罗白介素-1、白介素-6。Cantos研究经由阻断白介素-1、白介素-6旌旗通路，显著降低了MACE发生率，且自力于传统降脂及降压感化，开启了二级预防新纪元。

在他汀时代，炎性免疫回响或者作为促进斑块不乱的新靶点，是以在抗炎免疫治疗傍边，需要阻断LDL滞留，促进珍爱性免疫机制上调，使调节性T细胞（Treg）扩增，调控粗俗炎症因子，以防止斑块进一步易损。

易损斑块影像学评价

易损斑块的不乱性需进行影像学评价，包罗无创影像学诊断方式：冠脉CT（CTA）、血管超声、核磁共振（MRI）、杂交成像手艺，以及腔内影像学诊断方式：IVUS、OCT、NIRS、NIRS-OCT。

无创影像学对斑块的识别首要包罗几个方面：（1）冠状动脉CT血管成像（CCTA）经由四个方面识别斑块：血管正性重构、低CT值斑块、餐巾环现象、点状钙化；（2）速度向量成像（VVI）能较好地展望斑块不乱性；（3）MRI首要应用于易损斑块的评估，反映斑块的不不乱性。

腔内影像学对斑块的整体评估虽存在局限性，但对斑块外观的薄纤维帽、血栓、局部钙化小结等问题可较好地识别。OCT对斑块侵蚀的界说为斑块纤维帽的一连完整性，没有空腔形成，同时在内膜外观笼盖血栓。Jia等人首次行使OCT在体内评价斑块碎裂、侵蚀及钙化结节，在该研究中，OCT检测的斑块碎裂、斑块侵蚀及钙化结节离别占罪犯病变的44%、31%和17%。NIRS手艺识别不不乱斑块具有显着优势，首要用于识别脂质核成分的斑块特征，使用脂质负荷指数（LCBI值）定量较量脂质成分含量，进一步评价脂质核成分。

总结与瞻望

除了胆固醇学说作为基石之外，易损患者和局部炎症、免疫活化、微钙化以及胆固醇结晶等身分在易损斑块系统下，会进一步促进斑块碎裂和斑块侵蚀的发生，从而导致ACS、MI、脑卒中，时代低血管剪切力同样可促进斑块易损性和碎裂。

斑块碎裂及内皮细胞侵蚀为今朝首要的血栓形成原因，其发生机制仍需进一步探究；今朝他汀时代的治理策略并不克笼盖悉数的斑块易损发生机制，需要寻找自力于胆固醇学说之外的新靶点；对于斑块不乱性的影像学评价有助于揭示新的易损机制，以及评估新治疗方式的疗效。