肿瘤不缩小，是不是药物就没用？

文|菠萝

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（一）

“菠萝，我爸爸肺癌晚期，化疗耐药后起头用PD-1按捺剂，都一个月了，肿瘤还没有缩小，是不是无效啊？”

人人都知道，免疫治疗是抗癌药物的第三次革命（前两次是化疗和靶向治疗）。它给好多患者，尤其是晚期癌症患者带来了新的进展。

但免疫治疗有好多特别性，和化疗或靶向药比起来，无论是道理，临床结果照样副感化都非常纷歧样。科学家和大夫需要从新进修，而患者则要避免一些认知误区。

公共对免疫治疗最大的误区之一，就是认为免疫治疗起效后，一定很快肿瘤就会缩小。

在化疗和靶向药年月，最常见的评判肿瘤药结果的指标之一，就是客观响应率（ORR）。客观响应率，简洁而言，就是用药后肿瘤显著缩小的患者比例。

化疗也好，靶向药也好，都是直接冲击癌细胞，是以，若是真的很有效，肿瘤往往会缩小，并且平日是很快就缩小。是以，以往我们评价药好欠好，纯真看客观响应率就八九不离十。

好比，肺癌的一代靶向药易瑞沙，在EGFR敏感突变患者的临床试验中，客观响应率达到71%，而化疗只有47%。而最新发布数据显露，三代靶向药泰瑞沙，用于一线的客观响应率更是达到了80%。

雷同的，《我不是药神》里显现的靶向药格列卫，用于费城染色体突变阳性白血病的时候，客观响应率跨越了85%。

所以对适用的患者，它们都是非常好的药物。

（二）

回到开首读者的问题，若是在化疗或靶向药物时代，用药后肿瘤不缩小，甚至变大，那的确就解说疗效不是稀奇好。要考虑原发耐药的或者，积极追求其余治疗手段。

但到了免疫治疗时代，情形发生了很大的转变，谜底就没那么简洁了。

若是把以前化疗和靶向药的经验，生硬地套在免疫治疗上，或者会导致错误的判断和决意。

临床研究发现，有些患者使用PD-1按捺剂后，固然肿瘤短期内没有缩小，甚至变大了，但历久跟踪发现，免疫疗法其实起效了，患者能实现历久生存！

好比，2019年揭橥在《临床癌症研究》上的一篇论文显露，患者使用免疫药后，一起头肿瘤没有缩小的患者，即使用药一段时间后停药，依然有30%摆布能存活跨越5年。并且到后期生存曲线是平的，解说这些患者也许率会历久存活，甚至临床治愈，成为“超等幸存者”。

这是怎么回事呢？为什么免疫药物起效后，有时候肿瘤不缩小呢？

一个主要的原因，是免疫药物并不是直接杀死癌细胞，而是靠激活免疫细胞来杀伤癌细胞。

激活免疫细胞的一个主要过程，就是让更多的免疫细胞进入肿瘤组织，就像把更多的士兵送到疆场！是以，免疫药物成功的时候，平日肿瘤里面的免疫细胞会大大增多，在局部冲击癌细胞。

这当然是很好的事情，但问题是，在CT如许的影像学搜检中，基本分不清楚肿瘤里面是好的免疫细胞，照样坏的癌细胞。外观上看，肿瘤或许纹丝未动，甚至或者还因为涌入了大量免疫细胞，变大了！

这就是免疫治疗中显现的一种稀奇现象，叫做“假性进展”。

看起来肿瘤长大了，治疗失败，但其实恰恰相反，这时候的免疫治疗是有效的。

是以，零丁看客观响应率，或者会低估从免疫治疗中获益的患者比例。

（三）

免疫治疗真正厉害的，不在于短期是否缩小肿瘤，而在于历久给患者带来的生存优势。

事实上，化疗也好，靶向药也好，免疫药也好，判断抗癌药结果的黄金尺度，从来都不是客观响应率，而是总生存期！

让癌症患者历久存活，甚至酿成像高血压，糖尿病那样历久可控的慢性病，才是我们起劲的最终偏向。

但比来的一项研究发现，在2008-2012年间FDA核准的36个抗癌新药中，高达18个（50%）其实都没有可以真正显著耽误患者寿命。好多抗癌药能缩小肿瘤，但却并没有让患者活得更久。

如许的药显然不敷好！

免疫药物的显现，第一次让我们看到了把晚期癌症酿成慢性病的进展。

最早的CTLA4按捺剂Yervoy，让20%摆布最晚期的黑色素瘤患者成了“超等幸存者”，10多年来战胜癌症，重拾健康。

CTLA4按捺剂治疗黑色素瘤患者生存期图

PD-1按捺剂看起来也是如斯。

今朝免疫治疗晚期非小细胞肺癌的最长时间的跟踪来自纳武利尤单抗（俗称O药）。

在代号为CA209-003的研究发现，使用Nivolumab的晚期非小细胞肺癌患者，估计5年总生存率达16%，而汗青上，这个数字仅仅是5%摆布。免疫治疗把历久存活患者提高了几倍！

更值得一提的是，这些5年存活者中，多数在免疫治疗完成后没有再接管任何另外治疗，证实了免疫治疗起效后具有持续性，和靶向药物平日很快显现耐药非常分歧。

这些患者是否被彻底治愈？如今欠好说，因为跟踪时间还不敷久。但我相信，跟着随访时间越来越长，这个中会显现不少“超等生存者”。

总而言之，斥地新型抗癌药，我们不该该只简洁存眷肿瘤缩小。无论带不带瘤，让患者的历久生存，把癌症酿成慢性病，才是我们的最终方针！

致敬生命！

参考文献：

1：Gefitinib or Carboplatin–Paclitaxelin Pulmonary Adenocarcinoma. N Engl J Med 2009; 361:947-957

2：Osimertinib inUntreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2018;378:113-125

3：Imatinib Comparedwith Interferon and Low-Dose Cytarabine for Newly Diagnosed Chronic-PhaseChronic Myeloid Leukemia. N Engl J Med 2003; 348:994-1004

4：Endpoints forassessing drug activity in clinical trials. Oncologist. 2008;13 Suppl 2:19-21.

5：Cancer DrugsApproved on the Basis of a Surrogate End Point and Subsequent Overall Survival:An Analysis of 5 Years of US Food and Drug Administration Approvals. JAMAIntern Med. 2015;175(12):1992-1994.

6：Long-Term Survival in Patients Responding to Anti-PD-1/PD-L1Therapy and Disease Outcome upon Treatment Discontinuation. Clin Cancer Res.2019 Feb 1;25(3):946-956

*本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案介绍。如需获得疾病治疗方案指导，请前去正规病院就诊。

起原：菠萝因子