图文并茂，搞懂机械通气技术（下篇）｜临床必备

接管机械通气支撑的患者有发生深静脉血栓和褥疮的风险。可应用皮下打针肝素和（或）充气加压泵加以预防，低分子肝素对预防血栓形成同样有效。对于褥疮的预防，可经由经常改变患者体位和应用柔软的气垫床来实现。胃肠道漫溢性黏膜伤害的预防对于进行通气治疗的患者来说是十分需要的，组胺受体（H₂受体）拮抗药、抑酸药和黏膜珍爱药（如硫糖铝）都具有必然的结果。无论经由鼻胃管或许口味管的体式，要尽早竖立并维持肠内营养支撑。应用镇静药物的危重患者常发生胃排空障碍，应用促动力药物[如甲氧氯普胺（胃复安）]对其有效。对于长时间进行机械通气治疗的患有严重胃肠道疾病的患者，可用肠外营养替代肠内营养。

气管插管及机械通气对肺、上气道、心血管系统、消化系统有着直接或间接的影响。肺部并发症包罗气压伤、院内获得性肺炎、氧中毒、气管狭小、呼吸肌萎缩。气压伤和容积伤损坏肺组织，临床示意或者为间质性肺气肿，纵隔气肿，皮下气肿或气胸，并能促进细胞因子的释放，进一步导致组织伤害。临床显现显着的气胸时需要行胸腔置管。

气管插管患者是呼吸机相关肺炎的高危患者，这是因为上气道排泄物由气管插管管周裂缝流入导致吸入性肺炎；在这种情形下最常见的致病菌是铜绿假单胞菌、革兰氏阴性肠杆菌和金..葡萄球菌。因为呼吸机相关肺炎与病死率有很高的相关性，所以介绍早期针对或者的致病原进行经验性抗传染治疗。

肋膜腔内压升高及静脉回心血量削减轻易引起低血压。患者因肺水肿导致呼吸衰竭，然则心源性照样肺源性尚不清楚，应用肺动脉导管进行血举止力学监测的价格在于匡助明确肺水肿的原因。正压通气对胃肠道的影响包罗应激性溃疡及轻度至中度胆汁淤积。

1.撤机时机的选择

一旦潜在的呼吸系统疾病起头好转后，考虑何时住手机械通气非常主要。尽管一向在索求临床多样性和个别生理的差别性，机械通气撤机专家小组照样提出以下共识指导撤机：①肺伤害趋于不乱或许已经缓解。②气体交流足够，较低水平的PEEP或FiO₂，即PEEP＜8cmH₂O、FiO₂＜0.5。③血举止力学指标不乱，患者不再应用血管活性药物。④患者可以起头自立呼吸。“撤机时间窗”基于上述这些变量，需要每日至少评估一次。

若考虑患者具有撤机或者时，建议进行自立呼吸试验（SBT），这种方式的价格已在几项临床随机研究中被证实（图19-2）。在实施SBT过程中，患者仅需要低水平的通气支撑或完全自立呼吸，大夫需要对患者进行综合评估。SBT平日使用一个T型管实施，经由呼吸机赐与1~5cmH₂O CPAP或5~7cmH₂O PSV，以抵消气管导管阻力。一旦确定患者能自立呼吸，需要做出铲除人工气道的决意，且只有当可以确定患者有珍爱气道的能力时才能实施，包罗咳嗽及消灭气道排泄物的能力，而且能对指令做出实时回响。此外，还需要将其他身分也需纳入考虑领域，如更调套管或者碰到的难题。

图19-2　指导正在考虑撤机患者的平常治理方式的流程图

备注：若是测验拔管失败，应考虑气管切开。SBT：自立呼吸试验

若猜忌上气道存在问题，一些内科医师认为可使用气囊漏气（cuff-leak）试验评估（评估松气囊后气管插管管周气体举止情形）。尽管做了所有的提防办法，仍有10％~15％的患者拔管后需要再插管。一些研究显露，无创通气治疗能够避免再插管，尤其是继发于慢性壅塞性肺病急性加重的通气失败的患者。在这种情形下，早期拔管并预防性使用无创通气有较好的结果。使用无创通气是否能辅助其他病因所导致的呼吸衰竭撤机，其结论尚不明确。

2.历久机械通气及气管切开

有5％到13％进行机械通气的患者需要耽误机械通气时间（＞21天）。在这些情形下，医务人员必需决意是否以及何时进行气管切开。这些决议该当遵循个别化原则，衡量气管切开术和耽误插管时间的利弊及患者的意愿和预期结果。比拟而言，气管切开或者更舒适，可削减镇静，供应更平安的气道，也或者削减撤机时间。

当然，气管切开同样也有发生并发症风险，其发生率为5％~40％，包罗出血、心搏呼吸骤停、缺氧、构造损坏、气胸、纵隔气肿及伤口传染。跟着患者气管切开时间耽误，可显现瘢痕狭小、肉芽组织形成和对无名动脉的侵蚀等复杂并发症。一样来说，若是患者需要机械通气跨越10~14天，若一样情形可耐受需要考虑行气管切开。至于是否能在床旁完成或作为一种手术体式，取决于本地医疗资源和把持经验。

5％~10％的患者在监护室不克完成撤机，这些患者需转运到特别医疗单元单子，应用多学科综合疗法，包罗营养优化，物理治疗与康复和较慢的撤机方式（包罗SIMV结合PSV），撤机成功率可达到的30％。不幸的是，接近2％的患者最终或者需要依靠机械通气来维持生命。这类患者大部门在历久栖身在护理机构，在壮大的社会、经济和家庭支撑下，应用家庭机械通气的治疗体式使患者的生活得以知足。

（Bartolome R. Celli/著，王颖/译，解立新/校）

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本文内容节选自《哈里森内科学——呼吸与危重症医学分册》（北京大学医学出书社）。医脉通已获得出书社授权。欲认识更多内容，请阅读原版书籍。

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