自身免疫性胰腺炎的影像学诊断(2)

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图1    63岁男性AIP患者CT及MRI影像    a: CT增强图像，胰腺弥漫性肿大，失去正常胰腺的“羽毛状”形态，呈所谓 “腊肠征”改变；b: MRI增强图像，肿大的胰腺明显强化，周围可见延迟强化的包膜影，即“胶囊征”；c: MRCP图像，上游胰管扩张、狭窄、中断，肝内外胆管扩张；d: 磁共振DWI，胰腺呈弥漫性高信号

与CT类似，MRI上AIP表现为胰腺的弥漫性、局灶性或多灶性的肿大，T1WI-FS多呈不均匀稍低信号，T2WI上呈稍高信号。

增强早期呈不均匀轻度强化，后期呈较均匀持续性强化。比较而言，MRI较CT能够更好地显示“胶囊征”（图1b）。病灶周围增厚包膜在T1WI-FS呈等或稍低信号，在T2WI上呈低信号，增强后多呈延迟性轻度强化。

磁共振胰胆管造影（MRCP）作为一种无创、无辐射的检查方法，可以得到类似ERCP的图像，虽然在显示胰管细微变化上不如ERCP，但是MRCP可以避免ERCP检查后并发胰腺炎的风险。近年来，MRCP在胆胰管疾病的诊断中发挥着重要作用，因为它可以最直接清晰地显示胆胰管的影像，如AIP可引起的胆总管胰腺段的狭窄（图1c）。目前，也有观点提出促胰腺分泌MRCP 动态观察胰腺对于刺激的反应，可以作为一种新的检查方法。

AIP由于胰腺大量炎性细胞的浸润，水分子有明显的弥散受限，在弥散加权成像（DWI）上多呈高信号（图1d）。DWI可能是发现、诊断AIP及鉴别AIP和胰腺癌的重要手段。ADC＜0.904 7×10-3 mm2/s被认为是鉴别局灶性AIP及胰腺导管腺癌的要点，若结合均匀强化、导管穿行征的表现，可将AIP的诊断特异性提高至98.7%以上。

在对AIP患者的随访中发现，经过类固醇激素治疗后，DWI上高信号区域的信号有明显减弱，伴胰腺形态肿胀的好转，ADC值可以恢复到接近正常水平。与其他AIP的MRI表现不同，压脂T1WI低信号和DWI高信号明显与AIP的活动有着密切的关系。因此DWI/ADC可用来检测AIP类固醇激素治疗的疗效。

采用体素内不相干运动扩散加权成像（IVIM-DWI）技术，将水分子弥散和微循环血流灌注分开，分别得到ADC值、纯扩散系数（D值）、假扩散系数（D*值）和灌注分数（f值），发现胰腺癌的f值较AIP偏低，而D值及平均ADC值在两者间没有明显统计学差异。

影响弥散相关参数变化的一个重要原因被认为是病程发展过程中胰腺组织血流灌注的变化。炎症细胞的浸润及纤维化的形成导致组织内毛细血管的减少，表现在影像学上就可能导致f值的减低。相较治疗前有症状的AIP患者和类固醇激素治疗中随访的患者，IVIM-DWI的f值在前者明显较低。因此认为DWI MRI以及IVIM的f值可以帮助评估AIP患者类固醇激素治疗的效果，并且可能是有助于鉴别诊断AIP及胰腺癌的重要指标。但上述研究结论的可信度还有待进一步研究核实。

AIP也具有摄取浓聚18氟-脱氧葡萄糖（18F-FDG）的作用，在PET-CT上典型的表现是不均匀、弥漫性或多灶性的18F-FDG摄取浓聚。虽然胰腺癌也是18F-FDG高摄取，但是胰腺癌多为单发肿块，且在类固醇激素治疗后无摄取减低。若同时发现有涎腺、泪腺等其他脏器18F-FDG的摄取增高，则很可能提示AIP。PET-CT亦可作为评价AIP类固醇激素治疗效果的检查方式。