下肢、..疼痛的部位在腰腿痛中的诊断要点

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腰腿痛是一类病症的总称，泛指可引起腰腿痛苦的多种伤病，因为痛是由分歧伤害所引起，故痛也各有其特点和纪律。剖析这些特点和纪律，有助于对腰腿痛作出准确的分辨和诊断。

一：对腰腿痛熟悉上存在的一些问题

（1）普遍使用骨质增生注释临床症状：实践中常见到，当我们用手法对腰椎病变部位整复松解后，病人症状多可立时缓解或痛苦消弭，但影像学搜检见增生依旧。岂非增生会一会儿被消弭？这些现象正好解说痛苦并非与增生有关。既然痛苦不是增生所引起，再将首要精神放在医治增生，消弭骨刺上还有实际意义？

（2）对坐骨神经的概念不清：对于坐骨神经痛，患者只要有下肢痛苦或抬腿受限时，就轻率地诊断为坐骨神经痛，我们在对好多坐骨神经痛的病例进行复检、剖析和治疗时，发现其误诊率竟达54.1%，而被误诊的病例中，与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状示意、痛苦的位置及局限等均有显着不同，只要略作对照是不难分辨的。——因为下肢的外侧应包罗大、小腿的外侧，而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿，而不经大腿外侧，大腿外侧的痛又若何能算到坐骨神经上去呢？大腿外侧痛苦多见的是髂胫束伤害所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高，就不难懂得了。是以，在诊断时应注重剖解关系，不要张冠李戴。

（3）习习用风湿注释腰腿疼：有些大夫既不管痛苦的位置，也不剖析痛苦的特点和纪律，便给患者带优势湿的“帽子”。要知道，西医与中医所指的风湿，其概念是纷歧样的。西医所指的风湿，是因为细菌传染所引起的一种失常回响，基本无法代表这些腰腿痛的疾患；中医所指的风湿是指由风严寒湿等天气身分的转变所诱发的疾病。如一些慢性伤害，劳损等虽有此特点，从中医的角度尚可称之为风湿。

但如前所述，中医对腰痛的分类也不称风湿……。腰腿痛也远不止这些病，故不克以“风湿”袒护之。

二：大腿分歧方位痛苦的意义

凭据剖解的纪律，对大腿分歧方位的痛苦，作出判断是有据可依的，如大腿后侧痛苦的诊断：

（1） 大腿后侧的肌群：

有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。是以，大腿后侧痛苦时，首先要搜检股屈肌群是否正常？屈肌群有无拉伤或其他伤害史，以明确有无股肌群伤害。股肌群的伤害位置多在肌与肌腹的接壤处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有显着肿胀或血肿，触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收缩或抗阻收缩时痛苦加剧。

①如痛为神经所引起，则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的伤害。二者的伤害均可示意出腰、臀、大腿后侧痛苦，抬腿可有分歧水平受限，但臀上皮神经伤害的痛较放散，位置常貌同实异，隐约不定，仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经伤害则沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不光示意在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，稀奇是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及伸腰受限，有牵拉痛，腱反射削弱或消散，严重者可见肌肉萎缩。

②坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎间盘凸起或变性所致，多见于L4/5或L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程，但多见于梨状肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性损害时，

③故寻找坐骨神经痛的根源首要鄙人腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。

（2）大腿前侧痛苦的分辨：

①大腿前面下、中段痛苦时，应注重股四头肌伤害，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等，有压痛：

②如压痛鄙人段、髌骨上方时，要注重股四头肌的肌腹及肌腱交代处的拉伤，甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，痛苦加剧，

③若有断裂者，膝上方可显现空陷横断沟，且股四头肌显着上缩成团块状。

（3）若痛苦点显现在腿根部：

①如在腹股沟韧带中点下方触实时，需考虑髂腰肌伤害，因为它附着于股骨小结节，故可于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点痛苦加剧；

②若压痛点显现于髂前上棘时，除考虑阔筋膜张肌附着点伤害外，应注重此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内侧髁。

③故搜检此肌两头附着点及肌的行经有无压痛，屈膝并外旋大腿，或抗阻完成此动作时有无压痛。如有阳性回响，需考虑缝匠肌伤害，若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头附着区有伤害。上述两肌均为股神经支配，若已清扫肌肉自己病变，若考虑骨神经导致时，应搜检上腰段（L2-4），清扫腰部病变。

（4）大腿内侧痛苦的意义：

大腿内侧肌群称内收肌，其功用首要是使大腿内收，故双腿若是较长时间叉开站立强力牵拉内收肌，可引起大腿内侧痛苦，抗阻内收时大腿内侧痛苦，此为内收肌过度委靡或伤害引起的痛苦；作抗阻内收搜检时，如痛苦的位置在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其外观有粗拙不屈者，应注重或者是因为内收肌慢性伤害所引起的耻骨骨炎。

①因为耻骨肌受股神经、大收肌受坐骨神经双重支配，故此二肌有痛苦时，尚需注重股神经及坐骨神经有无病变之外，所有内收肌者则受闭孔神经支配，应注重搜检腰椎中段（L3-4），清扫腰部病变。

②大腿外侧痛苦的思虑：大腿外侧无具体肌群，首要是髂胫束在此，起支撑下肢直立之功。如髂胫束伤害时其痛苦首要在..，但可沿大腿外侧影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中1/3接壤处是其压痛的敏感点，故大腿外侧的痛苦根基为髂胫束伤害所致。固然下、中1/3接壤的压痛有时或者是股四头肌外侧头伤害引起，只要有此概念，从二者所影响的偏向、局限、功能等作对照，也不难分辨。

③股外侧皮神经炎时，固然也能够有大腿外侧痛苦，但更首要是在大腿外侧上、中部有感受非常、麻木、皮感下降等。要提请注重的是，大腿外侧无活动神经支配，坐骨神经只沿大腿后侧下行，并不经大腿外侧，故大腿外侧痛苦时，不该该不加思索地就认定是坐骨神经痛。遗憾的是在临床上常发生这一根基常识的误诊。只要熟悉一下剖解，有识于此，从位置上是很轻易将其区分的。

④大腿后外侧胀痛的朔源：有时，大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受影响，这不克用坐骨神经或用髂胫束伤害来注释。这现象多为股方肌伤害所致，一样搜检体位难以查到痛点，应以健侧卧位，健肢鄙人伸直，患肢屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，就是股方肌之地点，可查得显着压痛。

⑤在此体位下，对股方肌及股二头肌进行手法治疗，可收到吹糠见米的结果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌伤害痉挛，若同时对此进行处理，则结果更快且不乱。个中的关系或者是股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的伤害，可影响刺激这些神经，并经由这些神经影响此二肌显现症状。

三：..分歧区域痛苦的判断

..肌肉较多，但在腰腿痛临床中，并非全有一致主要性，现择其意义较大者进行索求。为商量轻易，我们可用十字座标，从中央将..门成4个区域，即上内、上外、下内及下外4区。

（1）..上内区痛苦的常见伤害：

痛苦在臀上内较近垂直座标时，要注重有无臀上皮神经伤害。此神经伤害时，其腰腿痛苦的特点是对照隐约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达椅面时常倏忽显现失控无力撑持，跌坐椅上，从椅上起立时，无力直接站起，需手扶按在腿远端或膝部，俯身抬臀然后才能直起身来。

①搜检可于髂嵴中点下方的髂外窝处（约髂嵴下2-5厘米处），作横向推摸，搜检有无垂直向下的、约如火柴梗巨细的索条状物，为臀上皮神经伤害，有的可于皮下触及，推拨之可摆布摆动，有的虽可触及，但较深在脂肪层中，推之不克摆动。二者虽深浅分歧，有同样以酸胀痛为主的压痛，有此症状和体征者诊断应无疑。

②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子偏向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。伤害的臀中肌、阔筋膜张肌与髂胫束伤害同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于..最外侧，可于髂前上棘下方触及，伤害时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较臀中肌略小。

③常有人将臀中肌伤害与臀上皮神经伤害相混，其实只要注重到二者各有伤害的或者性，临床上只要略加对照，分辨并不难题。从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在臀上皮神经的下方；从纤维的偏向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。

④若论纤维的巨细，臀上皮神经只有火柴梗般巨细，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条罢了；症状影响局限也纷歧样，臀上皮神经放射性，隐约不定地影响到腰、..及大腿后侧（不外膝），而臀中肌的痉挛是髂胫束伤害的主因，其痛除臀的外上部门之外，首要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性痛苦。按上述情形对照，分辨不难，因为二者的治疗手法也分歧，故应将其辩明，避免误诊误治，影响疗效。

（2）臀手下内区痛苦的判断：

①臀下部的痛苦，若其位置鄙人外区较靠座标的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要考虑坐骨神经痛的或者性，先沿大腿后侧，坐骨神经行径搜检有无压痛，注重其痛苦应是在大腿后侧（不该该显现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经伤害来诊断，若要诊断成立，还应进一步寻其根源，判断是根性照样干性，根源在腰椎照样在梨状肌。

②若痛苦的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注重是否为股方肌伤害（搜检及分辨方式可参考前面有关股方肌伤害部门）。有时其痛点在股方肌上方，则或者为深部臀小肌的伤害，临床少见。

③若痛苦的位置在髋关节，稀奇是在大转子处时，若是慢性痛苦，需注重髋有无慢性伤害或炎症，若关节运动时还有响声者，要注重弹响髋；若为急性伤害所引起的痛苦，则应注重清扫股骨胫骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病，大转子上移，运动障碍，前者局部尚可触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片可分辨、确诊。

④痛苦的位置若在臀的下内侧区，接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。

⑤若痛苦在坐骨结节，要注重有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区伤害，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。

（3）臀手下内区肌痛苦：有或者伤害的是臀中肌和梨状肌

• ①臀中肌由内上斜向下，其内侧端在..上内区，有的患者示意为肌腹痛者，则其搜检所得如前所述；有的患者首要是附着区伤害者，其痛苦的位置在臀的上内区中部，故在此查到压痛点时，要注重到臀中肌伤害的或者。

• ②若痛在臀中肌下方，坐标交叉稍内侧处，必需注重到梨状肌伤害的或者。梨状肌起于2-4骶椎前面，肌束穿坐骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它的伤害是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。因为此肌被臀大肌所笼盖，正确的体表定位有助于明确诊断和正确治疗。对其体表定位有分歧方式：

附注：梨状肌体表投影，

先由髂后上棘与尾骨尖作连续线，在此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作连续线，此线即为梨状肌中心线的体表投影线。若将此线分为三等分，则内1/3为梨状肌在盆腔内的肇端段，中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部门，外1/3约为肌腱部门。是以，内、中1/3交代处是梨状肌的出口点，中1/3是搜检梨状肌伤病转变，进行手法治疗以及其他治疗的部位。

注重：在此处的臀大肌常有痉挛肌束，易与梨状肌相搅浑，虽说二者有异，但靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、中1/3接壤处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。

可触的一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘，

①若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消散若肌束跨此环而过，在环的内侧尚可触及的话，则为臀大肌的痉挛肌束。

②若为梨状肌伤害时除自身有压痛外，常累及坐骨神经，可显现一系列的有关症状，在髂后上棘的上外方若触及一些巨细纷歧，或成串，或散在性的滑动小硬节，这是局部脂肪小叶疝入浅筋膜后发生肿胀，形成结节状的脂肪球，称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛和压痛，严重者可影响至别处。

（4）臀手下外区肌痛苦：

临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害能够引起膝关节痛，其首要是臀小肌受闭孔神经受到刺激或激惹经由隐神经支配膝关节，对主诉膝关节痛苦的患者要注重搜检同侧臀髋部是否有病，以防误诊。

注重：痛苦若在..上内侧缘，则需注重臀大肌附着缘的伤害。这种伤害，除局部压痛外，常可触及小纤维索等改变。除臀大肌附着缘伤害外，还需注重有无骶髂关节半脱位。可经由搜检髂后上棘是否对称，“4”字试验，骨盆挤压星散试验等加以分辨，需要时X线照片搜检，加以确诊。

总之，腰腿痛固然较复杂，但仍有纪律可循，腰的疾患可引起臀、腿痛；而臀、腿分歧部位的痛苦，也可给我们供应腰病的线索：

①..的放射痛：由外向内，依次对应为腰3、腰4、腰5、骶1处的病损；

②大腿放射痛：内、前、外侧，对应腰3、腰4横突尖部，后侧则对应腰4、腰5、骶1椎板处病损；

③小腿放射痛：表里侧对应于腰3、腰4横突尖处，后侧对应于腰4。

经由对腰、臀、腿剖解的复习，将有助于我们对腰腿痛的防治。

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