运动诱发的右束支和左束支传导阻滞｜识“图”寻踪

2019-10-21 09:02:52

临床中持续性的右束支传导阻滞（RBBB）和左束支传导阻滞（LBBB）不少见，可活动诱发的间歇性RBBB和LBBB并不常见。活动诱发的RBBB和LBBB有何意义？是否代表急性心肌缺血？是否增加远期灭亡率？我们试着一一回覆。 [好文分享：www.ii77.com]

[转载出处：www.ii77.com]

作者：何金山

单元单子：北京大学人民病院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

活动诱发的左束支传导阻滞

首先来说左束支传导阻滞，因为新发的左束支传导阻滞伴有胸痛时按ST段举高型心肌梗死等危征处理，受此影响我们对于左束支传导阻滞都分外的敏感。活动诱发的间歇性左束支传导阻滞，显然相符新发左束支传导阻滞的界说，然则否其必然提醒存在心肌缺血呢？我们来看两个病例。

病例1

患者为70岁老年男性，既往有阵发性房颤、高血压、糖尿病史；运动后胸闷1年余，患者多于快速步行时显现胸闷症状，每次持续3-5分钟，住手运动后约30秒-1分钟可自行缓解，上述发生1-2次/月。心电图提醒窦缓，V1-V3导联R波递增不良（图1）；心脏超声提醒LVEF正常，左室肥厚，下壁活动减低，双房扩大，二三尖瓣轻度反流。

图1 患者窦律心电图可见V1-V3导联R波递增不良，无左束支传导阻滞

本地病院为患者放置了踏车活动试验，在活动过程中，心率升高至83次/分时，患者即显现了左束支传导阻滞，并显现平昔胸闷症状，立刻住手活动，3分钟后左束支传导阻滞消散，胸闷缓解（图2）。完美冠脉造影，提醒前降支近端重度狭小，进行了PCI治疗。

图2 心率略增快至83次/分时，即显现了左束支传导阻滞

病例2

患者为50岁女性，既往无高血压、糖尿病及冠芥蒂史，近半年中止显现胸闷症状，和运动无明确关系，有时于歇息时显现，有时于夜间睡眠显现，持续时间20-40分钟不等，偶然于大口叹气或下地行走后可以缓解。

根蒂心电图提醒为窦性心律，未见显着非常（图3）；心脏超声未见显着心脏构造和功能非常，EF值60%。

图3 根蒂心率接近100次/分，无左束支传导阻滞

同样为患者放置了踏车活动试验。在患者心率增快到141次/分时，显现了左束支传导阻滞（图4），但未显现胸闷、胸痛症状。因为患者有胸痛症状，活动试验过程中还显现了左束支传导阻滞，因而为患者进行了冠脉造影，究竟冠脉造影显露冠脉正常，无显着狭小。

图4 活动后心率增快至141次/分时，患者显现左束支传导阻滞

左束支传导阻滞自己可增加心室收缩的失同步性，导致心衰，远期会增加心血管灭亡的风险。活动性诱发的左束支传导阻滞，占悉数活动试验患者的0.5%摆布，常被认为活动诱发的心肌缺血导致，但这其实需要连系患者冠芥蒂危险身分、胸痛症状是否典型和诱发左束支的运动耐量而定。

我们知道，房室结、右束支和左束支都有其不该期，把稳率增快时，感动下传提前，或者碰到左束支的不该期，此时发生的左束支传导阻滞为功能性，而非器质性。但在较低的心率下即诱发了左束支传导阻滞，连系典型的运动后胸痛症状，照样可以为心肌缺血供应很有价格的证据。当前多数的研究发现，<120次/分时显现的活动后左束支传导阻滞，提醒心肌缺血的价格更大；>120次/分时显现的左束支传导阻滞，功能性的或者性更大，前文提到的两个病例，也相符上述纪律。

活动诱发的右束支传导阻滞

而对于活动诱发的右束支传导阻滞，比活动诱发的左束支传导阻滞更为少见（有些难于懂得，因右束支的不该期更长，但事实的确如斯）。数个研究发现，活动诱发的右束支传导阻滞和活动诱发的左束支传导阻滞患者比拟，岁数更大，冠芥蒂、心衰的发病率更高，归并高血压、糖尿病的几率更大。

在一个对照了30例活动诱发的左束支传导阻滞和15例活动诱发右束支传导阻滞患者冠脉造影究竟的研究中，发现活动诱发的左束支传导阻滞组70%诊断了冠芥蒂，而活动诱发右束支传导阻滞组100%诊断了冠芥蒂。在一项纳入了10000余例进交运动试验随访了20年的研究中，活动诱发右束支传导阻滞组、活动诱发ST段压低组和活动试验正常组的年灭亡率离别为7.4%、2.6%和1.8%。可见活动诱发的右束支传导阻滞，照样会增加远期灭亡率。

和活动诱发的左束支传导阻滞雷同，评估活动诱发的右束支传导阻滞是否为器质性病变也有一个心率的临界值，对于右束支传导阻滞，多数研究把这个心率设在了140次/分，<140次/分的更能提醒心肌缺血和冠芥蒂的诊断，>140次/分者，功能性更为多见。

活动诱发的左束支传导阻滞，如在低心率下发生，伴有典型的冠芥蒂危险身分和症状，更能提醒心肌缺血的诊断；活动诱发的右束支传导阻滞，经常发生于高龄、具有多个危险身分的冠芥蒂患者，远期灭亡风险增高。

参考文献：

[1] Ozcan F, Maden O, Ozlu MF, et al. Exercise induced left bundle branch block in a patient with slow coronary flow. Abant Medical Journal 2012; 1: 156-158.

[2] Grady TA, Chiu AC, Snader CE, et al. Prognostic significance of exercise- induced left bundle-branch block. JAMA 1998; 279: 153-156.

[3] Zannad F, Huvelle E, Dickstein K, et al. Left bundle branch block as a risk factor for pro- gression to heart failure. Eur J Heart Fail 2007; 9: 7-14.

[4] Tanaka H, Hiraishi M, Miyoshi T, et al. Exercise-induced left bundle branch block and subsequent mechanical left ventricular dyssynchrony--resolved with pharmacological therapy. Cardiovasc Ultrasound 2011; 9: 4.

[5] Breithardt G, Breithardt OA. Left bundle branch block, an old-new entity. J Cardiovasc Transl Res 2012; 5: 107-116.

[6] Bussink BE, Holst AG, Jespersen L, et al. Right bundle branch block: prevalence, risk fac- tors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2013; 34: 138-146.

[7] Ricardo Stein, Patricia Nguyen, Joshua Abella, et al. Prevalence and Prognostic Significance of Exercise-Induced Right Bundle Branch Block Am J Cardiol 2010; 105: 677–680.

运动诱发的右束支和左束支传导阻滞｜识“图”寻踪

热门文章

小编推荐

推荐文章