一文总结：卒中二级预防抗血小板药物的选择、时机和剂量(2)

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替格瑞洛的标准剂量为90mg，每日2次。 180mg每日2次的较高维持剂量与心室停顿和呼吸困难有关。PLATO研究比较了替格瑞洛与氯吡格雷在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中的疗效，结果显示替格瑞洛组的心血管死亡/卒中/心肌梗死主要复合终点事件发生率较低（HR 0.84; 95% CI 0.77-0.92）。在18624名招募受试者中只有6.2%有卒中/ TIA病史，单独的亚组分析发现两组之间的主要终点无差异（HR 0.87; 95%CI 0.66-1.13）。

SOCRATES研究比较了替格瑞洛与阿司匹林治疗轻型AIS（NIHSS评分≤5）或高危TIA（ABCD2≥4）的差异，在24小时内随机化，结果显示，在90天时，与阿司匹林相比，替格瑞洛组MI /卒中/死亡的主要复合终点发生率较低（7.8%vs6.7%； HR 0.89; 95%CI 0.76-1.01; p = 0.07）。

在对同侧颅内动脉粥样硬化患者亚组的分析中，与阿司匹林相比，替格瑞洛的主要复合终点发生率显着降低（6.7 % VS 9.6%; HR 0.68; 95%CI0.53-0.88; p = 0.003）。

西洛他唑通过抑制磷酸二酯酶（PDE）-E3增加血小板环腺苷一磷酸（cAMP）的产生来抑制血小板。

在亚洲人群中进行的CASISP试验比较了西洛他唑与阿司匹林用于缺血性卒中二级预防的效果，该组患者的颅内出血（ICH）风险高于其他种族。研究发现与阿司匹林81 mg相比，西洛他唑组中严重ICH的发生率明显下降（0.28% vs 1.95%，p = 0.038），但总体卒中发生率相似。

CSPS试验证实了西洛他唑预防复发性卒中的疗效。随后，非劣效性CSPS-2试验比较了西洛他唑与81 mg 阿司匹林的疗效，两组复发性卒中的年发生率分别是每100名患者中2.76例和3.71例，满足非劣效性标准，作者认为西洛他唑在预防复发性卒中方面可能优于阿司匹林。但在推断西洛他唑在其他种族人群中的益处之前，需要在亚洲以外进一步研究。

由于抑制腺苷再摄取和血小板PDE，双嘧达莫具有血小板抑制特性。 对于卒中二级预防，还有人认为双嘧达莫的获益来自于间接抗炎作用（白三烯抑制）和抗血栓作用（与阿司匹林联用）。

欧洲卒中预防研究-2（ESPS-2）在6602例缺血性卒中/TIA患者中比较了阿司匹林单药治疗、双嘧达莫单药治疗、阿司匹林-双嘧达莫联合治疗和安慰剂治疗的效果。结果显示，与安慰剂相比，双嘧达莫使复发性卒中的风险降低了16%（p = 0.039），但该研究没有对阿司匹林和双嘧达莫单药治疗进行直接比较。

近年来，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗在急性卒中二级预防中的应用受到了极大的关注。受ACS试验的启发，MATCH试验成为第一个比较阿司匹林 - 氯吡格雷联合与氯吡格雷单药治疗AIS/TIA（发病3个月内，从发病到随机化的平均时间是26天）差异的RCT。该研究发现疗效终点没有显著差异，但联合治疗组危及生命的出血绝对增加1.3%。