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今朝,抑郁症治疗指南的介绍定见首要来自随机对照研究证据,并不克笼盖所有临床问题。例如,指南一样介绍SSRI及SNRI作为一线抗抑郁药,但往往未针对具体抑郁症状给出具有针对性的药物介绍。在这一配景下,范畴内专家的共识定见有望指导临床实践。
日前,来自..临床神经精神药理学会(JSCNP)的一组专家环绕抑郁药物治疗中的一系列问题形成了共识,全文近日揭橥于J Affect Disord.。
JSCNP旨在改善精神障碍的药物治疗,认证会员均为临床精神药理学范畴内学术活跃、专业常识笔试精良的专家,截止至2019年8月共拥有277名认证精神科医师。2019年2月20日至4月25日间,包含13名专家的JSCNP医学教育工作组确定了当前抑郁指南未能澄清的23个临床问题,并向该学会的认证精神科专家发送电子邮件,邀请其介入调研。
简言之,受邀专家在9分Likert量表中对一系列选项进行评分,1分为不认同,9分为认同。另设置不认同区间(1-3分)、中性区间(4-6分)及认同区间(7-9分),若评分在三个区间随机分布,卡方磨练p≥0.05,则视为「无共识」。针对具体选项,95%置信区间(CI)下限≥6.5视为一线,≥3.5视为二线,其他视为三线。如有跨越50%的专家给出9分,则视为「最佳选择」。具体细节详见共识全文。
277名精神科专家中,114人(41.2%)完成了悉数问题,30-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁、70岁以上专家比例离别为16.7%、32.5%、31.6%、18.4%、0.9%,男性大夫占大多数(92.1%)。
一、具体临床相
针对中重度抑郁的究竟如表1。一线治疗包罗米氮平(平均±SD,7.8±1.5,45.6%的专家给出9分)、度洛西汀(7.5±1.5,32.5%的专家给出9分)、艾司西酞普兰(7.3±2.1,43.0%的专家给出9分)、文拉法辛(7.0±2.0,28.9%的专家给出9分)。所有三环及四环类抗抑郁药均为三线治疗。
表1 针对中重度抑郁的专家共识
(Sakurai H, 2020;点击图片可放大)
针对具体症状的究竟如表2。简言之:
▲ 艾司西酞普兰(最佳选择)及舍曲林(一线治疗)被介绍用于焦虑症状;
▲ 度洛西汀(一线治疗)及文拉法辛(一线治疗)被介绍用于乐趣缺乏;
▲ 米氮平被介绍用于失眠(最佳选择)、食欲下降(最佳选择)、激越/严重易激惹(一线治疗)及自杀观点(一线治疗);治疗失眠的评分达到8.2±1.6,64.0%的专家给出9分。
表2 针对具体抑郁症状的专家共识;1st,一线治疗;2nd,二线治疗;3rd,三线治疗(Sakurai H, 2020;点击图片可放大)
针对老年抑郁,一线治疗包罗米氮平(7.2±1.8,30.7%的专家给出9分)、舍曲林(7.1±1.8,30.7%的专家给出9分)、艾司西酞普兰(7.1±2.0,36.0%的专家给出9分)。度洛西汀及文拉法辛均为二线治疗。舒必利、四环类、三环类均为三线治疗。
针对轻度抑郁,SSRI为一线治疗(7.6±1.9,50.0%的专家给出9分),其他新型抗抑郁药为二线治疗。
针对神经症患者的抑郁症状,究竟模式与轻度抑郁雷同,但无一线治疗。
针对边缘型人格障碍患者的抑郁症状,非典型抗神经病药为二线治疗(6.1±2.6),其他所有精神药物均为三线治疗或「无共识」。
二、治疗无效
SSRI治疗无效时,一线选择为换用SNRI(7.7±1.9,47.4%的专家给出9分)、换用米氮平(7.4±2.0,39.5%的专家给出9分),二线选择包罗联用SNRI、联用米氮平、换用另一种SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐)、换用三环类药物。
SNRI治疗无效时,一线选择为换用米氮平(7.1±2.2,36.8%的专家给出9分),二线选择包罗换用另一种SNRI、联用米氮平、换用SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐)。
米氮平治疗无效时,一线选择为换用SNRI(7.0±2.3,36.8%的专家给出9分),二线选择包罗联用SNRI、换用/联用SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、锂盐)、换用三环类药物。
联用利培酮增效、联用苯二氮䓬增效为上述三种情形的三线选择。其他三线选择略。
三、仅部门有效
SSRI治疗仅部门有效时,一线选择为联用阿立哌唑增效,二线选择包罗换用/联用SNRI、换用/联用米氮平、增效治疗(奥氮平、喹硫平、锂盐)。换用另一种SSRI无共识。
SNRI治疗仅部门有效时,一线选择为联用阿立哌唑增效,二线选择包罗换用另一种SNRI、换用/联用米氮平、增效治疗(依匹哌唑、奥氮平、喹硫平、锂盐)。更调SSRI无共识。
米氮平治疗仅部门有效时,无一线选择,二线选择包罗换用/联用SNRI、联用SSRI、增效治疗(阿立哌唑、依匹哌唑、奥氮平、锂盐)。
联用利培酮增效、联用苯二氮䓬增效为上述三种情形的三线治疗。其他三线选择略。
四、停药
一系列身分与专家考虑停用抗抑郁药有关,如病情不乱的持续时长、副感化存在与否与严重水平、残留症状、既往发生次数、症状恶化时的严重度、患者对于预防复发的认识、患者对于早期复发现象的认识、当前社会适应情形,对疾病的认识、既往治疗回响、拥有后代的意愿、当前情境应激源的情形。
针对增效药物在达到治愈后的停用时间,一线选择为「显现副感化时」,随后为「患者进展减停」。针春联用苯二氮䓬的时间,独一的一线选择为「按需使用」(PRN)。
本项研究存在必然的局限性。例如,专家共识的证据效力总体较低,好多课题尚未在设计严谨的高质量研究中加以商议;一些问题的题干信息过于简洁,或者晦气于专家进行选择。然而,跨越100名业内专家环绕具体问题睁开商议,所形成的「临床聪明」至少能够在必然水平上指导实践,尤其是在客观证据切实不足时。无论若何,抗抑郁治疗应天真,充裕考虑患者及药物的具体情形。
文献索引:Sakurai H, Uchida H, Kato M, et al. Pharmacological management of depression: Japanese expert consensus [published online ahead of print, 2020 Jan 28]. J Affect Disord. 2020;266:626–632. doi:10.1016/j.jad.2020.01.149
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