硬膜下血肿的内科治疗，一张图表全搞定(3)

正在服用香豆素类或其他维生素K拮抗剂（VKA）的患者应接受10mg维生素K治疗；其次是根据患者的INR选用25-50U/kg的四因子凝血酶原复合物（PCC）；此外，重组因子VIIa可用于紧急逆转急性SDH患者的华法林效果。 [好文分享：www.ii77.com]

在急性SDH患者中逆转其直接凝血酶抑制剂（DTI，如，达比加群）或因子XA抑制剂（如，阿哌沙班、利伐沙班、依达泊班）的效果仍不容易；FDA已批准单克隆抗体伊达鲁珠单抗（PrAxBand）用于DTI的治疗，批准andexanet alfa 用于fXa抑制剂利伐沙班/阿哌沙班的治疗，而PER977用于依多沙班治疗的效果仍在研究中（II期试验，等待FDA批准）；此外，透析或血浆置换仍然是可供选择的其它方案。

PATCH试验比较了标准治疗与血小板输注治疗对于服用抗血小板药物期间发生急性SDH患者的疗效，结果显示接受血小板输注患者的预后更差，死亡风险增加。所以，目前建议应避免血小板输注，除非患者需要神经外科干预或血小板减少（定义为血小板计数＜75000）。此外，还可添加0.4μg/kg的DDAVP治疗。

约1/3的严重TBI患者（GCS≤8）表现出严重的凝血功能紊乱，推测与其组织因子和磷脂的大量全身释放，并导致弥散性血管内凝血（DIC）有关。此时，可通过输注凝血因子和冷沉淀（包括纤维蛋白原）以及血浆或PCC来减轻其进展。

新近一项涉及116例急性SDH患者的回顾性研究显示，在服用AC的患者中（服用VKA、血小板抑制剂和直接口服抗凝血药的比例分别为54.1%、37.8%和8.1%），有65%的人存在年龄大、4种以上合并症（心房颤动、高血压、糖尿病），术后24小时仍昏迷的可能性较高、功能结果较差等特点。在该研究中，服用血小板抑制剂的患者在术前接受了0.4 pg/kg的DDAVP、1-2 g氨甲环酸、2U血小板治疗，而其他患者使用了50 IU/kg的PCC和10 mg维生素K。

该研究还发现，中线移位程度在服用DTI的患者中最高（11. 4mm），而服用血小板抑制剂患者的SDH复发率最高（39.2%）。此外，服用DIT患者的围手术期死亡率最高（OR=3.3），服用VKA患者的6个月死亡率最高（OR=2.7）。

何时恢复AC治疗仍然是有待解决的问题。回顾性研究表明，术后没有再启动AC患者的血栓栓塞并发症发生率与那些在基线时不接受AC治疗的患者相似。也有人报告27例与香豆素应用相关的颅内出血患者（急、慢性SDH各11例和3例），在术后3天开始AC治疗，但未见SDH复发。

根据美国胸科医师学会针对高、低危患者的推荐意见，应在术后12-24小时内启动序贯压迫装置和低剂量肝素（HSQ）治疗。而高危患者如何恢复全剂量AC，需要根据其术中取得的止血状况及其SDH复发风险，做出个性化判断。

此外，对于服用抗血小板药物的患者而言，在术前使用血小板/ DDAVP逆转治疗，并于术后1周重新开始抗血小板药物治疗也是安全的。

在系列影像检查显示SDH已经稳定后，最好能于72小时内开始预防性皮下肝素（HSQ）治疗（图2）。根据需要，可使用药物和体表降温毯来控制发热（应避免使用NSAID类药物，因其抑制血小板环氧化酶的作用，并妨碍血小板聚集）。

应保持血糖浓度在120-180mg/dl范围。应使用等张液来维持患者的血容量，以免体内液体转移造成脑水肿加重和ICP升高。

患者应在24-48小时内开始进食，或通过鼻胃管开始肠内营养。对于高危ICU患者（如插管、不进食、服用AC/类固醇），通常需使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂，来预防其应激性溃疡和胃肠道出血。

有人建议将地塞米松作为SDH患者的辅助治疗，用以减少SDH复发或避免外科干预，但其用法和疗效仍有待相关临床试验来证实。

➤ 对于伴或不伴创伤的精神状态改变患者的初始管理，应按照急诊神经生命支持（ENLS）指南进行，重点是维持ICP＜22mmHg、CPP＞60mmHg、MAP 80-110mmHg、PaO2＞60mmHg；此后，应实施快速气管插管程序（如果有必要的话）；并迅速通过影像检查明确其有无颅内占位性病变。

➤ 可以有选择地使用抗癫痫药物；对于拟进行神经外科干预的患者，可考虑逆转其抗血小板药物或抗凝治疗，直到影像学显示其出血已稳定。

➤ SDH的药物管理重点包括：（a）治疗颅内高压；（b）维持足够的脑灌注；（c）癫痫发作的预防和治疗；（d）维持体温、酸碱平衡、血糖和血容量正常；（e）早期启动肠内喂养、运动和物理治疗。

➤ 对于术后患者，应由具有颅内压增高、癫痫发作、癫痫持续状态，以及内科危重并发症管理经验的神经重症专家提供ICU级别的管理。

文献索引：Fomchenko EI,Gilmore EJ,Matouk CC,Gerrard JL,Sheth KN. Management of Subdural Hematomas: Part I. Medical Management of Subdural Hematomas. Current treatment options in neurology 2018 Jun 23 ; 20 (8): 28

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