应知应会：引起头晕最常见的5类中枢性病因

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头晕是一类症状的通用总称，其中包含多种会影响空间感知的症状。这是门诊中十分常见的一类主诉，虽然周围性病因引起的头晕或眩晕，如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经元炎比中枢性病因更为常见，但临床医生必须对常见的中枢性病因有所认识，以对患者进行更好的评估。

在眩晕专科诊所中，大约有10%的患者为前庭性偏头痛所致，在神经耳科则有35%的患者为前庭性偏头痛。既往这一疾病有多个描述名词，包括眩晕性偏头痛、偏头痛眩晕、偏头痛相关性头晕/眩晕等。不过，前庭性偏头痛这一术语仍然是最恰当的，因为患者可能会出现广泛的前庭症状，而不仅仅是眩晕。

患者的主要症状为自发性的前庭症状发作，持续时间从数秒到数周不等，但最常见的发作时间是几分钟到72小时。患者症状发作时常伴随有偏头痛的特征，包括畏光、畏声、典型的偏头痛样头痛，伴或不伴视觉先兆。部分患者有位置性眩晕的表现，与BPPV不同，只要维持触发眩晕的位置，前庭性偏头痛患者的眩晕常常持续存在，并且不会出现疲劳。

2012年，Lempert等人发文制定了前庭性偏头痛的诊断标准。在ICHD-3中，前庭性偏头痛的诊断标准如下：

A. 至少5次中重度的前庭症状发作，持续5分钟到72小时；

B. 既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；

C. 50%的前庭发作时伴有至少1项偏头痛性症状：

1）头痛，至少有以下2项特点：单侧、波动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；

2）畏光及畏声；

3）视觉先兆；

D. 难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。

很可能的前庭性偏头痛的诊断标准：

A. 至少5次中重度的前庭症状发作，持续5分钟到72小时；

B. 前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合一项；

C. 难以由其他前庭或ICHD疾患更好地解释。

对疑似前庭性偏头痛患者进行评估时，排除其他的眩晕病因是很重要的。该疾病常常与梅尼埃病相混淆，特别是如果前庭性偏头痛发作时伴有耳鸣、听力低沉或耳压感。低频听力损失的存在有助于梅尼埃病的诊断，而脑干症状（如复视、构音障碍）与前庭主诉相结合的先兆则提示基底性偏头痛。

此外，影响中枢前庭结构的多发性硬化病灶可以引起前庭症状的发作，特别是在疾病活跃期和热暴露时（即多发性硬化的Uhthoff现象）。不过这些发作与偏头痛或听觉症状无关，并且脱髓鞘斑块在MRI上可以看到，鉴别并不难。

术语“急性前庭综合征”是指伴有恶心、呕吐、步态不稳、眼球震颤和头部运动不耐受的眩晕（通常为眩晕或显著失衡）的急性单相发作，通常持续至少24小时。如果急性前庭综合征伴有其他定位于中枢的体征（如偏瘫、眼球运动麻痹），则后颅窝卒中的诊断是显而易见的。

然而相比之下，孤立的急性前庭综合征诊断更具挑战，临床医生必须判断出患者的症状是外周性病因还是中枢性病因。虽然外周性病因（如前庭神经元炎）更为常见，但中枢性病因也不罕见，在美国，每年有近80万例的卒中发生，其中18%位于后颅窝，高达70%的患者主要表现为头晕。一旦漏诊，特别是漏诊由椎基底动脉缺血引起的卒中，则可能导致无法挽回的后果。

HINTS检查是一项包括了3个步骤的床旁检查，由头脉冲试验（甩头试验）、眼球震颤和交叉眼球遮盖试验组成。研究显示，与早期MRI的DWI序列相比，HINTS检查对于检测后颅窝卒中更为敏感和特异。下表列出了HINTS检查结果及对应的病因。