梁辉：急性脑梗死时间窗和组织窗管理的最新理念及实践(3)

研究结果显示取栓组24h血管再通率显著高于对照组，取栓组90d mRS 0-2取栓组49%，对照组13%。取栓治疗使预后良好的比例增加了36%。SICH发生率取栓组6%，对照组3%，没有统计学差异。两组90天的死亡率没有统计学差异。 [转载出处：www.ii77.com]

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研究结果提示对于前循环大动脉闭塞，症状重且梗死核心小的患者，急诊取栓治疗使患者 90天预后良好的比例从13%提升至49%；且不增加症状性脑出血和死亡率。

2. 组织窗指导下的6-16h取栓研究——DEFUSE3研究

DEFUSE 3是一项前瞻性、随机、多中心、III期、盲法终点对照试验。研究纳入年龄在18-90岁，NIHSS评分≥6分，卒中前改良Rankin评分（mRS）为0-2分，从卒中发病到腹股沟穿刺时间为6-16小时的患者。患者接受了CT灌注或MR弥散/灌注成像，研究者使用自动化软件（RAPID）来确定是否存在低灌注区和梗死核心不匹配的情况。

研究结果显示，患者3月mRS评分0-2血管内治疗组为45%，对照组为17%；未增加症状性颅内出血和死亡率（血管内治疗组14%，对照组26%）。

DAWN和DEFUSE 3这两项研究提示：

➤ 标志着精准取栓或组织学指导下的取栓时代的来临；

➤取栓治疗可以突破时间的限制，关键是有没有缺血半暗带；

➤ 提示没静脉溶栓的患者，取栓治疗也可以获得较好的疗效；

➤ 创立了临床与影像学不匹配的筛查模式；

➤ 其他支架取栓装置的良好疗效。

2018年Santos T等 在J NeuroIntervent Surg发表了一项研究，该研究纳入了经CT平扫及CTA筛选并完成急诊血管内治疗的AIS患者，通过对比“时间窗内”及“时间窗外”两组患者预后，旨在评价该筛选方法对“时间窗外”患者的有效性。

研究共纳入252例患者，63例“超时间窗”。所有患者均接受血管内治疗，两组在年龄、性别、危险因素、血糖、ASPECTS评分、侧支循环等方面均基本平衡。研究结果显示，两组再通率及SICH的差异均无统计学意义（89.2% vs 95.2%，P=0.156）（4.3% vs 3.2%，P=1.000）；两组24h后NIHSS评分、3个月良好预后（mRS≤2）、死亡率的差异均无统计学意义。

研究启示，通过临床严重程度与核心梗死的不匹配（高NIHSS/高ASPECTS）也可以安全、有效选择取栓病例；通过临床表现（年龄、发病前mRS、NIHSS）结合影像学特征（CT平扫+CTA）筛选超时间窗AIS患者进行血管再通治疗，可获时间窗内患者类似的结局；因此在无法行灌注评估的机构，该方法有效且快速方便。此外，可参考本研究的入选标准进行相应的治疗，即年龄≥18岁， 发病前mRS <2， NIHSS≥12， ASPECTS ≥7，CTA示大血管闭塞。

以上研究探讨的都是24h内的取栓治疗的问题，那么超24h取栓（beyond DAWN）？ 

一项单臂回顾性研究，共纳入 3个高级卒中中心、超过24h且符合DAWN标准的21例患者。终点事件与DAWN研究结果比较。

研究结果显示，血管再通率mTICI2b-3、 90天mRS 0-2、 Sich均无差异。该研究提示， DAWN标准超过24h的LVO的AIS患者，取栓似乎有效且可行；但需要进一步研究证实。

2018AHA/ASA早期卒中救治指南推荐：

➤ 距最后正常时间6-24h的前循环LVO的AIS患者，当符合DAWN和DEFUSE3标准时，推荐进行取栓治疗（Ⅰ，A）

➤ 距最后正常的时间在16-24h的前循环LVO的AIS患者，当符合DAWN的研究标准时，进行机械取栓治疗可能是合理的 （Ⅱa，B-R）