梁辉：急性脑梗死时间窗和组织窗管理的最新理念及实践(2)

WAKE-UP研究为一项随机、多中心、对照研究，研究基于MRI影像筛选的发病时间未知的AIS溶栓治疗的有效性和安全性。研究从2012年9月开始，到2107年6月提前中止，在8个欧洲国家，61个中心进行最终纳入了 503 例患者，结果显示静脉溶栓取得良好效果，90 天mRS 0-1溶栓组为53.3%，对照组为41.8%；但风险有所增加，静脉溶栓组 90 天时的死亡率增加（4.1% vs 1.2%，P = 0.07），PH-2型发生率显著增加（4.0% vs 0.4%，P = 0.03）。

[原文来自：www.ii77.com]

这两项研究均提示：

➤ 醒后卒中或发病时间不明确的卒中患者在发现4.5h内使用 DWI-FLAIR错配筛选早期卒中患者进行溶栓治疗可以改善90天预后；

➤ 通过MRI DPFN+ROID的方式可以筛选更多的适合溶栓的患者；

➤ 出血转化增多。

2. CT指导下的醒后卒中溶栓研究

2016年Barreto 等在Ann Neurol发表了一项研究，这项研究为多中心、单臂、前瞻性、开放性研究，共纳入18-80岁、NIHSS≤25分的40例患者，研究人员给予患者标准剂量rt-PA 0.9mg/kg，醒后3h内给药；主要终点为sICH（ECASS II标准），其它终点为90天mRS、NIHSS评分、无症状性颅内出血。

研究结果显示患者平均年龄为60.8岁，基线NIHSS中位数6.5分，基线ASPECTS评分中位数10分，从最后正常时间到rt-PA用药（10.3±2.6h），醒后rt-PA用药（2.6±0.6h）；无症状性颅内出血 15%（6/40），死亡率 5%（2/40），良好预后mRS（0-1）为52.6%。本研究初步证实rtPA在此类患者中的有效性、安全性。

2018AHA/ASA早期卒中治疗指南推荐：

➤ 除了进行临床试验，不建议对醒后卒中或不明发作时间窗的患者使用影像学筛选进行阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅲ：无益，B-NR，同2015版）

1. 为什么要研究组织窗？

➤ 时间窗就诊及接受静脉溶栓及取栓治疗的患者太少；

➤ 时间窗内并非所有患者都适合溶栓或取栓，大约20%为无效再通或有害再通；

➤ 对醒后卒中或发病时间不确定患者；

➤ 超过传统时间窗患者。

2. 组织窗的病理生理基础——半暗带理论

动脉血管闭塞后，在梗死核心的周围由于血流量降低会存在一个生理功能丧失但组织尚未发生梗死的区域-缺血半暗带；缺血发生后缺血半暗带向梗死核心动态演变（图2）。半暗带存在时间的影响因素见图3。

图2

图3

3. 组织窗的评价方法

组织窗的评价内容包括梗死核心和缺血半暗带两项，通常采用多模CT、多模MRI进行影像学检查；其评价标准包括小梗死灶，大的半暗带，好的侧枝循环[核心梗死区<70ml（1/3MCA），核心梗死区/缺血区 > 1.8，半暗带区 > 15ml]。也可采用临床和影像学不匹配进行评价。

（1）CT评价方法

➤ CT平扫

①早期低密度灶可考虑为梗死核心（窗宽35-40u），<1/3MCA；

②还可以用ASPCT评分评价，ASPCT评分≥ 7分，提示梗死灶<70ml； ASPCT评分≤3分，提示梗死体积＞100 ml 。

➤ CTA：mCTA

①用于评价大血管闭塞部位；

②评价侧支循环，无侧支或明显减少>MCA50％，对应的ASPECTS评分≤5分。

➤ CTP：比较准确快捷

①可以通过平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）， Tmax>6s预测缺血半暗带；局部脑血流量（CBF ），rCBF ≤30%预测核心梗死灶；脑血容量（CBV）等进行评价。

（2）多模MRI评估

➤ MRI：ADC–DWI–Fair：数分钟-数十分钟-数小时；

➤ MRA：显示血管闭塞部位；

➤ PWI：四项常数值（DSC）；

➤ ASL：动脉自旋标记灌注成像。

对于不匹配情况：①DWI- AIR不匹配，提示发病<4.5h；②ASL- DWI不匹配，提示半暗带；③PWI（Tma>6s） - DWI的不匹配，提示半暗带。

此外还可以使用RAPID软件观察梗死核心和缺血半暗带；CTP或PWI（Tmax>6s - rCBF ≤30%）确定半暗带。通常入选标准为梗死核心<70 ml，缺血半暗带与梗死核心的比值>1.2（1.8），半暗带>10 ml（15ml）；结合动脉闭塞：ICA/MCA-M1/MCA-M2闭塞-取栓治疗。

1.组织窗指导下的6-24h取栓研究——DAWN研究

DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机化、开放标签的研究，终点使用盲法评估。中期分析时，取栓组较对照组显示出显著优势而提前终止。该研究使用TREVO装置而非Solitaire。