争议：大于75岁老年高血压的降压目标值＜130/80 mm Hg，利大于弊？

李勇：抛砖引玉，老年高血压患者目标值需＜130/80 mm Hg

李勇教授提出“老年高血压患者的目标血压水平需＜130/80 mm Hg”的观点，引出老年高血压患者降压目标值的热烈讨论。同时提出“SBP目标值＜120 mm Hg、120～130 mm Hg或＞130 mm Hg的人群患心血管疾病风险是否一样？高血压患者降压治疗后SBP＜130 mm Hg是否有益、是否安全？老年高血压患者降压目标值是否应该定为SBP＜130 mm Hg”等疑惑。

研究显示：血压值≥115/75 mm Hg时，血压值每增加20/10 mm Hg，心血管死亡风险增加一倍。意味着心肌梗死或者脑卒中发病率累计增加7～8倍。基线SBP≥120 mm Hg，血压值每增加20/10 mm Hg，心血管死亡风险显著增加。APCSC研究数据显示：与欧美高血压患者人群相比较，血压值每增加10 mm Hg，亚洲人群脑卒中与心肌梗死事件发生风险显著增加。Am J Hypertens 2008报道显示：血压值≥130/80 mm Hg的患者，心血管事件风险显著增加。中国人群调查研究显示：血压值≥130/80 mm Hg患者，降压治疗后，血压目标值保持在120～124 mm Hg，心血管事件风险显著降低。

高血压患者降压治疗后，SBP＜130 mm Hg是否有益？临床研究显示：SBP＜130 mm Hg的患者与SBP为130～140 mm Hg的患者相比较，心血管终点事件风险显著降低，心肌梗死事件和脑卒中事件发生风险具有统计学差异。全因死亡率与心血管死亡率下降，但无统计学差异。2008年发表于Circulation 上的研究报道，与正常人群相比较，即使血压达标的患者，其心血管发生风险与死亡风险仍显著增加一倍以上。CSPPT研究显示：患者强化降压治疗可以显著降低心血管事件发生概率。根据2015中国大型荟萃分析显示：与非强化治疗组（140/81 mm Hg）相比较，强化降压治疗（133/76 mm Hg）心血管事件发生风险显著降低。研究显示：高龄患者，积极降压后，心血管风险显著降低。SPRINT研究结果显示：在非糖尿病高血压患者中，降压药物治疗使SBP＜120 mm Hg，与降压目标值SBP＜140 mm Hg相比较，可以显著降低致命或非致命性心血管事件发生率和全因死亡率。因此，年龄≥75岁患者，强化降压后，心血管事件发生风险显著降低。根据SPRINT研究临床意义：将高血压患者的血压降低至SBP＜120 mm Hg，心血管事件发生风险显著降低；强化降压治疗过程中，注意避免晕厥，电解质紊乱和肾功能损伤等客观因素；需要监测电解质及肾功能变化，尤其对无CKD基础的高危高血压患者更为重要。

对于老年高血压患者降压治疗值是否适合SBP＜130 mm Hg？根据SPRINT研究证实，年龄＞75岁老年患者，SBP＜130 mm Hg是疗效和安全性的最佳平衡值。血压达标率越高，心血管事件发生风险显著降低。因此，强调血压值的目标管理，从而提高血压达标率，高血压治疗的最终目的是最大程度的降低心血管疾病发病和死亡的总风险。

张新军教授：年龄≥75岁老年高血压的降压目标值＜130/80 mm Hg，是否利大于弊有待研究

来自四川大学华西医院的张新军教授认为，年龄≥75岁老年高血压的降压目标值＜130/80 mm Hg，利大于弊还需进一步研究。大量降压治疗研究人群均为年龄＜80岁的高血压患者，SBP降低0～30 mm Hg，高血压患者CHD及脑卒中事件发生风险显著降低。老年降压研究中，最佳SBP目标值为150～140 mm Hg，而影响老年人降压治疗决策的因素包括体能及认知功能、合并疾病、重要器官功能、精神与心理状态。研究显示：ADL较高的正常患者，血压值每增加10mmHg，心血管事件死亡风险显著增加30%。但机体较衰落的患者，即使血压值每增加10mmHg，不影响心血管死亡风险，甚至有所降低心血管事件死亡风险。因此，在老年高血压治疗中，不仅关注年龄同时要关注ADL。

根据HYVET研究显示：年龄≥80岁的正常老年高血压患者，SBP≥170 mm Hg，经降压治疗后，其SBP目标值达到150～140 mm Hg，心血管终点事件和全因死亡显著降低。机体衰弱的高龄患者，经降压治疗后，心血管事件也可显著降低。何时开始降压、降到何种程度是关键。因此专家建议：HYVET模式可借鉴（高龄，基线SBP＞160 mm Hg，SBP目标值150～140 mm Hg）。《2011 ACCF/AHA老年高血压专家共识》推荐的有/无并发症老年高血压患者的降压目标值标准，并无直接提供研究的证据支持，仅主要依据整体人群降压治疗研究结果和流行病学研究资料制定。

VALISH研究显示：老年高血压患者人群中，与SBP范围为140～150 mm Hg相比较，SBP维持在130～140 mm Hg时主要终点事件无显著差异。FEVER研究分析显示：与SBP在140～150 mm Hg范围相比较，SBP维持在130～140 mm Hg时其主要终点事件降低。INVEST研究显示：高龄合并相关综合征的高血压患者（年龄＞75岁或年龄＜80岁），其降压目标值为130/85 mm Hg；年龄≥80岁，其降压目标值为140/90 mm Hg，心血管主要终点事件显著降低。由于SPRINT研究高龄老年亚组结果存在一定的局限性（高龄老年比例仅28%，且排除了合并糖尿病、卒中、心功能不全和肾脏疾病患者，大部分无CVD合并症，几乎无糖代谢紊乱），与临床“真实世界”的老年高血压人群特征相距甚远。一级终点事件主要是心衰和心血管死亡的下降，心血管死亡主要是冠心病和心脏猝死减少，而卒中和心梗并未显示出显著下降。

在治疗上，强化组利尿剂、RASS和β-受体阻滞剂的服用显著多于标准组，因此两组在心衰、冠心病死亡和心脏猝死发生的差异中影响值得关注；在强化组中发生低血压晕厥、急性肾脏损伤和低血钾的不良反应较多，而这些不良反应对高龄老年患者表现出胃部疾病的影响程度较大，甚至可能危及生命。专家建议起始降压SBP目标水平应为≥160 mm Hg，降压目标值＜150/90 mm Hg或≥130 mm Hg；并且在降压治疗过程中需严密监测不良反应。2018 ESC/ESH高血压指南根据2017 ACP/AAFP指南中老年人更低的降压目标值（＜150 mm Hg或＜140 mm Hg）的利与弊提出高龄老年高血压目标值为130～140 mm Hg。

最后，张新军教授指出高龄（年龄≥75岁）患者降压目标定为＜130/80 mm Hg，从理论到实践缺乏充足依据，并无明确的指南推荐，实际操作困难且患者难以依从。