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继续追问！继续追问！继续追问! [原创文章：www.ii77.com]
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这个室友，在和艾琳同住的那段时间里，一直有慢性咳嗽，一直间断在吃枇杷露，消炎药。
这是我问出来的重点：“开放性肺结核病人密切接触史。”
四联抗结核方案在我会诊的第二天，开始使用。当然血液科医生仍然继续找着肿瘤的依据，其他科的会诊也和我的会诊意见颇不相同，比如说骨科。
艾琳腰椎的病灶，骨科认为：“影像学上由于病灶播散范围太广而且均集中在椎体和附件，椎间隙没有累及，脊柱结核可能不大。”
疑难疾病的诊断就是这样，这也有点像，那也有点像，这也不太像，那也不太像。
医学是“不确定的科学和可能性的艺术”！
年轻女孩子都怕痛，纠结这个脊柱穿刺活检，纠结了好些天，这中间又检查了气管镜。没有找到肿瘤的病理依据，也没有在肺里找到抗酸杆菌。
10天之后，艾琳吞咽痛、进食哽咽感明显缓解。时间证明抗结核方案有效！
你肯定没有见过这么高兴的“绝症”患者。10天之内，那种生命的活力，重新出现在艾琳的脸上。一洗几个月来的焦虑和绝望。
艾琳说：“我就是结核，我肯定就是给室友传染到的，太高兴了！我太高兴了！”
艾琳在我们感染科住院2周后，回家了。按照我的要求，她在2周后到我的门诊复查。
“医生，我是艾琳。”她再次出现在门诊的样子简直认不出来。脸蛋恢复白里透红的水蜜桃的样子，烁烁的大眼睛。年轻真好，胃口好转，体重马上开始增加。
她和我一起在看片灯前看复查的腰椎MRI片子，她自己都看出来，复查的MRI片上，多个腰椎的病灶在吸收好转了。
果然是那个留学生。
一年之后，艾琳的抗结核方案停药的时候，她给我发来一条短信：“谢谢你医生，把我从噩梦里叫醒，我彻底活过来了！”
创造重生奇迹的，是上海中山医院感染科胡必杰教授团队。
病例资料链接地址
解释一下T-spot：T-SPOT.TB（T细胞斑点检测）属于伽马干扰素释放试验（IGRA），利用特定结核分枝杆菌抗原激发发生T细胞介导的IFN-γ释放原理，诊断TB感染，其特异性高（85%-100% ），且与卡介苗无交叉反应，明显优于皮肤结核菌素试验（PPD试验），费用较高是其不足之处。虽然有认为T-SPOT不能鉴别结核感染或发病。不过，文献报告和我院感染病科对近2000例T-SPOT结果的分析表明，较高的数值提示近期（约2年）结核感染或正在发病可能大。本例每隔4月进行T-SPOT随访，随着疾病的好转，对抗原A的斑点数从97不断下降至27，进一步反映本项检验的临床价值。
临床思维是医生按照程序，逐步收集患者病情信息，结合自身的知识储备，通过分析比对，做出合理的推断，形成医学判断和决策的过程。它的本质是人脑认知（Cognition）的过程。
在实际过程中，要想获临床思维引导下准确的医疗决策，那么定义里提到的这些条件，你都不能随便省略，尤其是收集患者病史信息的过程。因为普遍认为病史可以提供准确诊断60%~80%的信息。
本文的转折点其实就由于在病史的再询问中，医生了解到患者有密切的结核接触史。而作为辅助检查的T-spotTB是这个重要线索获得的“引子以及佐证（其实，辅助检查一直扮演着它最合适的角色）”。
这让我想起了邵逸夫医院内科前主任David McFedden医生的一句话：“医生们在与患者交谈时未能发现任何线索的原因，是因为他们并没有认真地去听患者的谈话。”
本案例中出现的代表性经验失误（忽略不典型的临床表现）、戏剧性经验失误（过度重视恶性疾病诊断）以及阳性结果性经验失误（过度重视所谓重要的阳性结果，如PET报告），结果诊断思维被“锚定”，差点就做出误判。
逻辑思维主要是一种基于假设的验证与推断过程，需要思辨，比较缓慢而费力，但准确性高，通常在临床资料不足以及对原有判断重新审查或验证时自发采用，但对医生的能力要求也较高。这位感染科医生就主要采用了这种思维方式。
其实整个故事里，大多数医生仅从关注诊断思辨的角度来解读。其实，患者心理上经历的“由死到生”的体验过程，不知又有谁能体会。把患者从 “被判处死刑的绝望，失去希望的窒息感”中解救出来的重生感受，才是一名伟大医生存在的真正意义。
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