【必杀技】值班掌中宝——Lewis导联：心电图的quot;照妖镜quot;

病例1

一例80岁男性患者因头晕、心悸入院，26年前曾诊断前间壁心肌梗死。入院查体：心率120次/分，血压95/60 mmHg。心电图提示宽QRS波心动过速（图1）。

图1. 入院时心电图提示宽QRS波心动过速

当看到这样一份棘手的心电图，我们初步诊断宽QRS波心动过速。宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120 ms、心率>100次/分 的心动过速，包括室性心动过速、室上速伴束支传导阻滞、室上速伴预激性心动过速、室上速伴差传等。

病因如此之多，治疗策略更是截然不同。首先要判断血流动力学是否稳定，不稳定者，尽快电复律；稳定者，若为室性心动过速首选静脉使用胺碘酮，若为非室性心动过速，则选择延缓房室结传导的药物。

接下来可以通过病史进行初步鉴别，最有价值的病史：合并心肌梗死时高度提示室性心动过速。心梗+宽QRS心动过速，出现室性心动过速的可能性为98%。除病史外，有相当多通过心电图表现进行鉴别的方法，包括Brugada四步法、Antunes三步法及新四步法（Vereckei 四步法），但这些诊断流程纷繁杂乱，刚进入临床的医生以及非专科医生很难快速做出最合理的临床诊断。

选择应用Lewis导联之后，心电图可以清晰显示出P波，同时可以看出P波与QRS波无关，存在房室分离，诊断室性心动过速，给予电复律治疗后转复窦性心律。

图2. Lewis导联：黑色箭头指示P波，P波和QRS波无关

病例2

一例52岁女性患者，因呼吸困难1天入院，既往患有类风湿性关节炎，应用甲强龙治疗，入院诊断为急性呼吸窘迫及休克，应用抗生素控制感染。患者服用胺碘酮治疗10余年，具体原因不清楚。心电图提示宽QRS波心动过速（图3），心室率150次/分，室速或是室上速一时难以鉴别。

图3. 宽QRS波心动过速

随后行Lewis导联心电图（图4），显示P波及QRS波规律出现，两者有下传关系，排除室性心动过速。

图4. Lewis导联心电图：黑色箭头所示P波，P波与QRS波相关

现在大家一定迫不及待地想要这个心电图的"照妖镜"——Lewis 导联了，见下图。

图5. Lewis导联连接方法

Lewis导联是双极胸导联：右上肢导联（红色）连接吸球放在胸骨右缘第二肋间，左上肢导联（..）连接吸球放在胸骨右缘第四肋间，下肢导联位置不变。

Lewis导联可以说是当之无愧的心电图"照妖镜"，可以使隐藏起来的P波显示的更加明显，也可以把它看做P波的放大镜。利用好Lewis导联，可以让P波无所遁形，让宽QRS波心动过速的鉴别诊断不再困难。

宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指QRS时限≥120 ms，频率>100次/分的心动过速，自发的连续出现3个以上。 WCT是临床上常见的心律失常，按波形可分为单形、多形和双向性，临床以单形性最为常见。单形WCT按起源部位可分为室性（His束以下，约占80%）和室上性（His束分叉以上）两种类型。

WCT的鉴别诊断是临床心律失常分析的难点。对于宽QRS波心动过速应采取的临床分析策略是：QRS波群→P波与QRS波的关系→对照发作前（后）的心电图分析顺序。

WCT的心电图特点是QRS波群宽大、畸形、快速，目前有很多鉴别方法和流程图，准确率有限。P波常重叠在QRS-T波中（易被掩盖），如能找到P波并明确其与QRS波的关系，即可对鉴别诊断有决定性的意义。为能提供鉴别诊断依据，需要与窦性心律时的波形形态进行对照。在众多对WCT的分析及鉴别诊断中，寻找P波是重点和难点，如能发现房室分离，即可确诊室性心动过速。

在临床上，处理像宽QRS波心动过速这些紧急情况，除了要有扎实的理论知识指导，还要有强硬的心理素质面对突发情况，在抢救患者时不能出现"头脑一片空白"的情况，要沉着冷静，利用Lewis导联寻找隐藏起来的P波，记住它，让宽QRS波心动过速的鉴别诊断变得简单，从容应对棘手的心电图。

参考文献：

1. Rodrigues de Holanda-Miranda W, Furtado FM, Luciano PM, et al. Lewis lead enhances atrial activity detection in wide QRS tachycardia. J Emerg Med. 2012;43(2):e97-9.

2. Bakker AL, Nijkerk G, Groenemeijer BE, et al. The Lewis lead: making recognition of P waves easy during wide QRS complex tachycardia. Circulation. 2009;119(24):e592-3.

3. Atsushi M, Keita M, Koichiro N. Usefulness of Lewis Lead for Visualizing P-Wave. Circulation Journal. 2014;78:2774-2775.

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