从最新指南看良性阵发性位置性眩晕诊疗的临床实践

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自2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会和《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委会发布《良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊断依据和疗效评估》（以下简称2006版指南）指南以来，国内广大临床工作者逐渐对这种临床最为常见的外周性前庭疾病有了基本的认识，进而表现出巨大的热情和更多的关注。虽然我们对BPPV的诊疗水平有所提高，但在临床工作中仍存在一些困惑和争议，也存在对这种常见疾病的泛化和浅识现象；为此，修订一部更符合临床工作的实用指南非常必要。因此2017年，以2006版指南为基础，参考2015年Barany学会前庭疾病分会..的《良性阵发性位置性眩晕诊断指南》，结合循证医学证据水平分级为依据的方法，以推荐强度为标准的新版指南《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南》（以下简称2017版指南）发布了。 [原文来自：www.ii77.com]

与国际接轨同步修订指南，规范专业术语和诊断流程

10年来，尤其是近3年以来，有关BPPV研究的中文论著有明显增加趋势，可见临床医生对此病的关注度越来越高。但在检出率增高的同时带来的问题却是临床诊断的准确性和治疗的有效性上存在差异，因此，强调对BPPV的规范性诊治极为重要。

首先，2015年Barany学会的《良性阵发性位置性眩晕诊断指南》主要涉及BPPV的临床诊断，包括位置试验的检查操作、各型BPPV的诊断标准，而且特别注重一些细节以及临床注意事项的描述；其诊断标准既包括与体位变化相关的位置性眩晕或头晕的持续时间，也包括位置诱发试验时出现的特征性眼震，更为重要的是该指南强调在做出BPPV诊断时，必须要排除其他疾病的鉴别诊断要点；基于此，才可将BPPV分为两大类和八个亚型，继而给出治疗方向。因此，针对这种临床最为常见的眩晕疾病给出非常明确的诊断流程和层次非常重要。

由于眩晕患者的自我感觉不一致、就医习惯不尽相同、对疾病的认识水平存在差异，因此患者的就诊路径比较分散，张祎曾于2010年的研究中指出，BPPV患者的首诊科室分布于神经内科、耳鼻喉科、骨科、综合内科、普外科、心内科以及中医科、眼科和社区医院等，从发病到获得确诊的时间约为1-3个月，以耳鼻喉科为首诊科室的患者只占40%。

因此，2017版BPPV指南首先从规范定义入手进行修订，以便促使相关学科的临床医师能从最基本的病史采集开始规范临床的医疗行为和诊断程序。从定义不难看出，BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性、易复发的特点。通过修改，强化了临床医生在病史问诊中必须遵循的实质性内容和特定性的位置改变内涵。

同年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO）也发表了BPPV临床应用指南（升级版）（以下简称2017版美国指南）。该指南是在2008年美国指南的基础上，结合8年内的2项临床实践指南和20个系统评价以及27个随机对照试验进行的修订，强调该指南适用于所有临床医生（有可能诊断和管理患者的医生）。改版的目的是为了提高BPPV诊断的效率和准确率，以减少BPPV的复发并减少未明确诊断的不良事件出现，降低诊断费用；同时也是为了最大限度地减少不必要的复诊，最大限度地提高患者的生活质量等等。2017版美国指南对有争议的临床问题进行了具体分析并强调循证依据，对一些不明确的论题暂不做讨论；同时针对确诊BPPV疾病给出了明确的处置流程图，是一份适用于18岁以上患者的临床应用指南，具有很强的临床可操作性。同时针对在鉴别诊断中可能运用到的其他检查技术给予了明确的描述，例如，对何时选择影像学检查、前庭功能检查等给予了明确指导；特别指出对于治疗失败者要进行仔细的前庭功能评估、认真的鉴别诊断和其他必要的深入检查。

Kim等曾于2014年指出，因位置变化可引起头晕加重的疾病很多，例如：脑卒中、前庭神经炎、前庭性偏头痛、梅尼埃病等临床常见疾病，因此在鉴别诊断中一定要强调听力学检查，其意义在于排除（或伴发的）其他耳科疾病，如：梅尼埃病等。听力学检查中最基本的当属纯音测听，因其特有的定量与定性特点，可为位置性眩晕的鉴别诊断提供重要的信息，在眩晕疾病诊断与鉴别诊断中属十分重要的实验室检查项目。因此，只有对诊疗环节中的每一个细节都引起足够的重视，既要了解疾病的相似点，也要了解不同特点；既要熟练掌握各种疾病的诊断标准，也要掌握听力学的相关知识，才能甄别现象与本质的差异，达到确诊的目的，防止误判发生。

加强诊断规范意味着遵循指南完成合乎规范的医疗行为，因此，从接诊开始，塑造良好的临床思维习惯无疑是十分重要的。我们在临床诊断时不仅要依赖典型的临床症状及特殊的体位检查，也要结合潜伏期短及有疲劳性的前庭性眼震特点；要注重确定发病的侧别、部位和诱因；由此，才可做到符合规范的准确诊断，才能给出合理的治疗方案。

总之，2017版BPPV诊断及治疗指南较2006年版指南更具整体性，是与国际接轨的指南；是一份源于实践、具备临床可操作性的指南。注重位置性眩晕的鉴别诊断是临床思维习惯养成的关键，借助其他实验室检查技术，综合考量方能做出明确的诊断；同时，基于患者个体条件，规划合理的治疗方案才是最终落脚点。

基于指南，注重BPPV患者躯体疾病的治疗和生活质量的改善

由于BPPV患者可能存在前庭功能障碍，导致其平衡感觉信息输入不足以及前庭脊髓输出信息异常等存在。不同学者对良性阵发性位置性眩晕对平衡能力的影响持不同观点。Girolamo等认为后半规管BPPV患者的平衡功能降低，而水平半规管BPPV不影响姿势稳定性；而Celebisoy等则认为水平半规管BPPV患者的静态平衡功能基本正常，但动态平衡功能降低；刘波等发现：后半规管BPPV患者的姿势稳定性在视觉和／或本体觉受到干扰时低于正常人。因此，当患者在视觉和本体觉受干扰时，平衡能力变差，在眩晕发作间期会有姿势不稳或站立、行走受限等，故BPPV患者要注意避免跌倒损伤的发生。

近年，我们在关注从恐怖性姿势性眩晕（PPV）到持续性姿势、知觉性头晕（PPPD）概念的演变，由于其发生的诱因多样，可能发生在重病初愈时，也可能发生在极度紧张或器质性前庭损伤之后，因此针对复位后出现的短暂身体不适、不稳感和自主神经症状，必须给予准确的功能评价和耐心的解释工作；更为重要的是，为避免BPPV患者复位后出现可能的PPPD问题，特别是为避免老年人罹患耳石症后继发的PPPD和跌倒损伤，更需要首诊医生准确评价并对患者进行耐心详尽的诊疗指导与解释，减轻对复发等不可预知问题的焦虑。所以，首诊医师做出正确而恰当的系统性诊治计划和随访计划是相当重要的。

基于以上原因，2017版美国指南邀请了一位患者参加修订方案的讨论，更注重患者教育及共同决策和公众评论，提出耳石复位术后的体位保持，等等；同时更强调关注患者的综合管理，尽量消除不良事件。在治疗中要进行“患者偏好”分析，要考虑包括不良反应、治疗成本、治疗时间和频次，..信仰，个人欲望等综合因素；更强调随访和患者教育的重要性，强调医师应该具备的临床能力的综合考量。希望通过不懈的努力，对良性阵发性位置性眩晕能有一个全面的、立体的和恰当的认识，减少临床工作中的漏诊和误诊，使患者能得到规范的治疗，获得良好的预后，回归正常的生活状态。

2012年6月在广西南宁召开的第八次全国听力学及嗓音言语医学暨第五次全国人工听觉技术学术会议上，曾经围绕着“规范BPPV诊断与治疗，避免误诊与漏诊”主题进行了圆桌讨论。与会人员达成的共识是明确的：对于疑似BPPV患者、反复发作的患者或手法复位治疗效果不佳的患者要防止误诊，充分发挥其他检查的作用，进行综合性分析和诊断。2018年7月在内蒙呼和浩特第十一次全国听力学及嗓音言语医学暨第八次全国人工听觉技术学术会议上，再次围绕“前庭相关疾病与典型病例讨论”的主题，强调加强BPPV规范化诊治的意义以及临床医师需要关注和解释的重点和要点问题。

小结

综上，我们已经认识到前庭疾病对前庭功能所产生的影响，而诊断本身不能提供患者的功能转归信息。因此，对于临床常见的BPPV，接诊医师决不能简单地以BPPV对待所有位置性眩晕；相反要对BPPV这个诊断明确、治疗手段简单而有效的外周性眩晕疾病给与足够的重视，时刻铭记鉴别诊断的重要性。同时，要密切关注因其可能导致的功能损害和动态平衡能力下降，避免继发出现的跌倒损伤；更要密切关注疾病对日常活动的其他负面影响，关注患者对未来未知事件发生的恐惧心理。特别是对老年患者，在复位后更要给出正确的康复指导和日常生活方式的建议，做到医病也医心。

来源：刘博.从最新指南看良性阵发性位置性眩晕诊疗的临床实践[J].听力学及言语疾病杂志,2018,26(06):573-575.

转自：医脉通