肠外营养支持 | 关注并发症，规范应用

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经外周静脉肠外营养受渗透压和液体容量的限制。当溶液中的氨基酸含量超过3%，葡萄糖含量超过5%（290kcal/L），外周静脉就无法耐受了。肠外输注脂肪乳（20%）可以增加能量释放。提供60g蛋白质摄入以及1680kcal总能量时，至少需要2.5L肠外营养液。

此外，因钙盐和磷酸盐溶解度降低所导致合并症和死亡发生的风险，在这种低渗低糖的溶液中显得最为突出。

表1 通常情况下肠外营养中电解质的每日需要量

表2 成年人肠外营养中多种维生素需要量

表3 成年人肠外营养中微量金属元素需要量^（1）

经外周静脉进行肠外营养可以作为经口营养的一种补充，但不适合危重患者。补充小剂量1000U/L的肝素以及与肠外脂肪乳同时输注以降低渗透压，这样的经外周静脉肠外营养可能会使患者获益，但仍然会受到液体容量的限制。

PICC可短期用于输注含有高糖的肠外溶液，同时避免经大的中心静脉置管可能出现的并发症，溶液中葡萄糖含量为20%～25%、氨基酸含量为4%～7%。不过PICC导管的流量可能受到姿势的影响，在可疑感染时也不能通过导丝原位置换。因此，经中心静脉置入的导管更适合危重病患者。

锁骨下静脉入路对患者的影响最小，护理也容易。颈内静脉入路发生气胸的风险较小。因为导管感染风险较高，不建议选择股静脉入路。

长期家庭营养的患者选择隧道式导管或置入静脉港可以降低感染风险，患者接受度也更高。不过隧道式导管需要在手术室置入。

表4 接受肠外营养患者的监测

1.机械

1）由经过训练且经验丰富的专业人员以无菌技术置入中心静脉导管，可以降低常见重大并发症的发生率，如气胸、误入动脉或动脉损伤。

2）导管尖端应通过放射线检查确认位于上腔静脉内，并远离颈内与锁骨下静脉汇合处，而且没有贴壁。导管相关的血栓可能起源于穿刺静脉处，由此延伸并包住导管。和全身炎症反应（SRI）类似，导管感染也容易继发血栓。

3）在置入临时导管的住院患者每天的肠外营养配方中加入6000U肝素，可以降低形成纤维素鞘和发生导管感染的风险。

4）形成血栓的临时导管需要拔除，而且根据临床情况进行抗凝治疗。如果是不易更换的永久导管形成血栓，也没有其他理想的静脉入路能够替代，可以考虑溶栓治疗。

5）用永久导管进行家庭肠外营养的患者，接受1mg/d的低剂量华法林治疗，可以降低血栓风险，但如果患者反复出现导管相关血栓，就需要充分抗凝治疗。

6）近期美国食品药品监管局要求肠外营养的每日多种维生素配方中加入150μg维生素K，这可能会影响低剂量华法林的疗效。对于正在接受华法林治疗的患者，也可提供“无维生素K”版的肠外营养。

7）导管可出现机械性梗阻，也可能因导管尖端的纤维素帽或管腔内的脂肪、矿物质或药物而阻塞。可用低剂量纤维蛋白激酶处理纤维素，留置70%的乙醇处理脂肪，用0.1N的盐酸处理矿物质沉积，药物所致的阻塞则根据其pH选择0.1N的盐酸或0.1N的氢氧化钠处理。

2.代谢性

PN的最常见不良反应是液体负荷过量和高血糖（表5）。

表5 选择性代谢紊乱及纠正方法

1）高渗葡萄糖比食物更容易刺激胰岛素分泌。因为胰岛素是一种有抗尿钠排泄和抗利尿作用的激素，高胰岛素血症可导致钠水潴留。在患者没有经消化道丢失体液或肾功能不全时，每天液体入量超过2000ml就可能发生液体潴留。密切监测体重、液体入量及出量，可预防液体潴留发生。

2）患者没有明显的肾功能不全时，尿钠含量一般不超过10mmol/L。限制肠外营养中钠的含量不超过40mmol/d，以及同时以葡萄糖和脂肪提供能量，这些措施会降低总钠量和总糖量，都有助于减轻液体潴留。