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作者 包头医学院第一附属医院 裴汉军教授及其团队
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主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）是一种进展性疾病，一旦出现症状，预后极差。AS发病率仅次于高血压病和冠心病。在≥65岁人群中发病率约为2%，≥85岁人群约为4%[1, 2]。对严重AS患者，外科主动脉瓣置换术曾经是唯一可以延长生命的治疗手段，但老年患者常因高龄、体质弱、解剖结构异常以及合并疾病复杂而失去手术机会。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）采用心脏导管微创技术，避免了传统外科开胸以及体外循环手术的风险，创伤小、术后恢复快，特别适合存在高危手术风险或不能耐受外科手术的AS患者（I类推荐，A级证据）[3]。TAVR最早开始应用于2002年，我国自2010年逐渐开始，目前国内已有80余家医院开展了这项技术，完成手术1600余例。著名的PARTNER研究表明，经导管主动脉瓣植入术与药物治疗相比，可降低病死率46%，并显著提高患者的生活质量[1]。
裴汉军教授团队与导师吴永健教授率领的北京阜外医院专家团队术后合影
2018年10月30日，包头医学院第一附属医院在包头市率先为一例重度主动脉瓣狭窄患者实施经导管主动脉瓣置换术（TAVR），并取得成功。
患者为症状性重度主动脉瓣狭窄
患者女性，75岁，主因活动后胸憋、气短三个月入院。既往高血压病史20年，血压控制良好；7年前因“急性前壁心肌梗死”分别于冠状动脉前降支、回旋支置入支架三枚；三年前因“完全性房室传导阻滞”置入永久起搏器；确诊“甲状腺功能亢进症”10年，药物治疗；“慢性肾功能不全”5年。入院查体：双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量细湿罗音。主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。入院辅助检查：心脏彩超（Figure 1）提示主动脉瓣重度狭窄（瓣口面积0.5 cm2，平均跨瓣压差45 mm Hg，跨瓣流速4.2 m/s），二尖瓣重度反流，心脏扩大（左室舒张末内径60mm），左室射血分数（LVEF%）35%。
Figure 1
心脏彩超
诊断为瓣膜性心脏病，主动脉瓣重度狭窄，二尖瓣重度反流，心脏扩大，心功能Ⅲ级。患者因高龄、体质虚弱、心功能差、并发多种全身疾病，外科手术风险属于高危，同时患者本人及家属坚决拒绝外科开胸瓣膜置换手术。遂决定行经导管主动脉瓣置换术治疗。
术前心脏及大血管CT扫描分析
术前心脏及大血管CT扫描分析：带嵴二叶瓣，右、无冠瓣融合，增生、钙化较重，主要分布于左、无冠瓣缘、右无冠瓣融处，瓣环水平未见明显钙化。瓣环内径21.2×24.6 mm，周长71.6 mm，窦管交界内径26.8×29.8 mm，左冠开口11.8 mm，右冠开口9.7 mm，左、右冠开口可见少量瓣叶结构。主动脉、双侧髂总动脉内径可，双侧髂外动脉及双侧股动脉内径偏细，未见明显动脉硬化及钙化斑块，双侧动脉走形角度可。双侧股动脉股骨头上、中段水平内径偏细，左侧内径较右侧略粗。
手术过程：艰难曲折/风险极高
采用全身麻醉，气管插管并机械通气；于右侧桡动脉留置动脉血压监测；经右颈内静脉置入深静脉插管。穿刺右侧股动脉，置入猪尾造影导管至升主动脉根部。
外科切开游离出左侧股动脉、股静脉，经股动脉置入18 F鞘管，经股静脉置入临时起搏器电极至右心室，测试起搏、感知功能良好。置入食道超声探头并准确调整位置。
经左侧股动脉送入6F AL1造影导管至主动脉瓣口，在其引导下将260 cm超滑交换导丝跨过狭窄的主动脉瓣进入左心室，沿导丝将AL1导管送入左心室，撤出导丝，送入头端塑性成“猪尾状”的260 cm加硬导丝，在快速右心室起搏（180次/分）条件下，使用20×40 mm球囊对狭窄的主动脉瓣进行预扩张，同时经猪尾导管行升主动脉造影，估测主动脉瓣瓣环直径（balloon sizing）（Figure 2）。
Figure 2
主动脉瓣球囊预扩张
升主动脉造影发现球囊扩张过程中，左主干近端狭窄明显加重（Figure 3），遂经右侧股动脉行左主干支架植入术，手术顺利，植入一枚4.0×13 mm Firebird2支架（Figure 4），术后撤出指引导管，送入猪尾导管。
Figure 3
左主干近端狭窄明显加重
Figure 4
左主干支架植入
撤出左侧股动脉鞘管，采用无鞘技术，直接经左股动脉送入组装好23×40 mm 国产Venus-A主动脉瓣人工生物瓣膜的输送系统（Figure 5）。到达主动脉瓣区准确定位后，逐渐释放瓣膜，之后撤出输送系统。
Figure 5
置入人工瓣膜
行升主动脉造影及经食道心脏超声检查，发现右冠状窦处瓣周中量反流，可能与该处严重钙化导致瓣膜膨胀不良有关；使用20×40 mm球囊对瓣膜行后扩张，之后再次升主动脉造影及超声检查，发现反流明显改善，仅为少量，动脉舒张压从55 mm Hg上升至70 mm Hg，结果满意（Figure 6）。
Figure 6
术后升主动脉造影显示人工瓣膜释放后位置良好，术后瓣周返流仅为少量
外科缝合左侧股动脉、股静脉穿刺口。右侧股动脉使用angioseal血管吻合器闭合血管穿刺点。所有穿刺点均无渗血、破裂等并发症发生。
术毕，待气管插管拔除后转CCU病房监护和治疗。
讨论：手术历经几个难点：
该例患者为症状性重度主动脉瓣狭窄，预后极差，因高龄、体质虚弱及合并多种疾病，外科手术高危，符合TAVR手术指征。手术过程顺利，术后恢复良好。
手术历经几个难点：
首先，完成瓣膜预扩张后，置入瓣膜前再次评估冠状动脉，发现患者的冠状动脉左主干近端狭窄较术前评估明显，除本身存在狭窄外，不排除与预扩张球囊挤压因素相关，为避免置入瓣膜后血管狭窄进一步加重甚至闭塞而影响预后，在瓣膜置入前先于左主干置入支架，但患者心功能差，该手术风险很高，显著增加手术整体难度。
其次，患者的股动脉直径偏细，无法耐受20F大直径鞘管，因此为避免撕裂血管，采用了外科切开游离股动脉，置入瓣膜时采用无鞘技术，以减少对股动脉的损伤，避免股动脉破裂、出血。
第三，由于患者解剖结构特殊，冠状动脉开口偏低，在瓣膜置入时冠脉口堵塞的风险极高，术中瓣膜预扩张时评估、观察冠脉口，未见堵塞，遂尝试瓣膜置入，过程中密切关注冠脉口，防止堵塞发生。
最后，患者主动脉瓣为带脊二叶瓣畸形，瓣膜定位难度极大，极易出现瓣膜移位而导致手术失败。
整个手术过程在全麻下进行，除配合外科切开游离股动脉外，首次开展TAVR手术，整个团队尚需进一步磨合，全麻为手术安全进行提供保障。
该例手术的成功为基层医院实施TAVR手术提供了经验：术前心脏内外科、麻醉科和影像多科室团队进行科学评价，精心准备，CT资料交由国家心脏病中心、阜外医院核心实验室进行评估分析；术中多学科团队相互支持配合，规范操作，最初开展阶段在阜外医院TAVR专家团队指导下完成；术后按围术期流程进行科学管理。
参考文献
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