吕安康:致动脉粥样硬化的胆固醇,只有LDL-C吗?

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)作为心血管疾病高死亡率的危险因素之一,其致病的胆固醇成分一直是学术界讨论的热点。虽然在2013年降低ASCVD风险和事件作为ASCVD治疗的最终目标已被国内外指南所认可,但致动脉粥样硬化的胆固醇是否只有LDL-C呢?在近期举行的心血管学术会议上,来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的吕安康教授为我们带来了解答。 [原文来自:www.ii77.com]
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吕安康:致动脉粥样硬化的胆固醇,只有LDL-C吗?

致动脉粥样硬化胆固醇并非只有LDL-C

大量研究证实降低LDL-C水平在抗动脉粥样硬化中发挥重要作用,荟萃分析也显示在药物治疗选择上,他汀被证实能够显著降低ASCVD风险,且LDL-C水平每降低1mmol/L,主要冠脉事件、卒中或冠脉血运重建降低21%,非致死性心梗或冠心病猝死降低24%,卒中降低16%(Figure 1)。但无论是强化还是标准的治疗策略,仅降低LDL-C水平,并未完全减少ASCVD事件的发生。因此,很多学者在质疑预防冠心病的主要新靶点是否遇到了瓶颈?通过研究证明,其他富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)、乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)和中等密度脂蛋白(IDL)在引起ASCVD中也有因果关系,它们不仅仅作为疾病风险的标志物,而且实实在在的有致病风险。并且最新的研究数据支持VLDL-C及残余胆固醇所引起的ASCVD致病风险作用有可能超过LDL-C这一假设。

Figure 1


他汀每降低LDL-C 1mmol/L的水平对心血管事件的影响

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VLDL参与ASCVD的证据

过去认为VLDL、CM无法穿过动脉内皮细胞,进入到动脉壁,无法直接导致ASCVD的形成,但最近的研究显示即使VLDL、CM直径明显大于LDL,但较小的VLDL、CM颗粒进入动脉内膜的能力与LDL相当。Rappa等从人的动脉粥样斑块中直接分离出完整的VLDL颗粒,因此一些学者推测VLDL可能被动脉壁表面细胞降解,修饰后的残粒可能在AS斑块中发挥作用。VLDL可使单核巨噬细胞中的TG和胆固醇脂堆积,进而转化为泡沫细胞,巨噬细胞通过其VLDL受体摄取VLDL的脂质,血管内皮细胞,平滑肌细胞可将VLDL氧化为氧化VLDL,进而损伤内皮,吸引单核巨噬细胞,促进泡沫细胞形成。动物模型的研究也支持VLDL促AS作用,研究发现IDL和小颗粒VLDL预测AS发生的准确性优于LDL。

VLDL如何参与ASCVD

VLDL及其包含的成分可以促进ASCVD的发生发展,其可能的机制主要包括增加促炎性因子、粘附分子、凝血因子等物质表达;增强单核巨噬细胞招募、并促进与内皮细胞的粘附;诱导内皮细胞的凋亡;削弱HDL的抗炎作用。




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