胸腔积液住院诊疗规范化操作细则丨临床经验

[原创文章：www.ii77.com]

[好文分享：www.ii77.com]

作者：韩振军

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

1.定义：任何因素使胸膜腔内液体形成过多或吸收过少，出现胸膜腔内液体增多超出正常水平，即称之为胸腔积液(pleural effusions，简称胸水，PE)。

2.PE常见症状：咳嗽、气短（呼吸困难）、胸痛（偶发）。

3.PE体征：因胸腔积液量的多寡变异很大，多为患侧实变体征。干性胸膜炎可以闻及胸膜摩擦音。

4. PE发生的四大机制：（1）胸膜毛细血管静水压升高（多见于心力衰竭；（2）胸膜毛细血管晶体渗透压降低（多见于肝硬化、肾病综合征等等所致的低蛋白血症）；（3）胸膜毛细血管通透性增加（最常见。见于各类炎症、肿瘤）；（4）淋巴回流障碍。淋巴回流吸收，是控制胸腔液体平衡的重要机制。任何因素导致淋巴回流障碍均可以形成胸腔积液（如炎症、肿瘤、原虫感染、外伤等等）。

5. PE诊断主要依靠的检查方法：CT、胸片。CT优于胸片。建议胸片发现胸腔积液后，复查CT予以证实。

6.超声波之于胸腔积液的重要意义在于指导胸腔穿刺术的实施。能够分辨胸腔积液区域有无分隔、是否多房，指导多点进针穿刺。引导对少量胸腔积液的穿刺。甚至还能区分CT无法确定到底是胸腔积液还是软组织，判断胸腔积液诊断是否成立。

7.判断PE量的方法：胸片直观判断法、CT公式计算法、超声波定位判断。

8.简易胸腔积液量计算公式：

选取CT 胸腔积液的液体最多层面为基础，测量其液面到相对应胸壁的垂直最大距离，以mm（毫米）为单位，设其代数值为X。代入下列公式进行计算胸腔积液量，单位是cm3（ml,毫升）。

V=36.150X－1.064X2＋0.013X3﹣195.672±107.80

举例如图所示，测得胸水与胸壁最大垂直距离为 63.1mm，代入公式：

图1：PE测量实例图

V=36.150×63.1－1.064×63.12＋0.013×63.13﹣195.672

=1115.07ml±107.80

9.胸腔积液量分类（韩振军个人经验标准，以CT最大液面到相对应胸壁的最大垂直距离为基数，每差2cm（20mm）为一个等级。不同于教科书与指南）

（1）微量PE：≤ 300ml。对应的CT上的 X≤30mm,正位胸片常常漏诊。

（2）少量PE：300ml~500ml。对应CT上 30mm≤X＜50mm。正位胸片上至少可以看到肋膈角变钝。

（3）中量PE：500ml~2000ml。对应CT上 50mm≤X＜70mm。正位胸片明显看到外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，至少覆盖第2前肋影。

（4）大量PE：≥2000ml，对应CT上的 X≥70mm，胸片外高内低凹面向上弧形密度增高阴影，甚至呈大片均匀致密阴影，纵膈移向健侧。

10.漏出液与渗出液：是胸腔积液定性核心概念。是胸腔积液病因查找的重要分水岭。一般来说，漏出液的常见病因是心衰和低蛋白血症；渗出液常见病因是炎症（包括结核）和肿瘤。反过来说：如果心衰病人的胸水是渗出性的，就要考虑心衰合并感染了；肿瘤病人的胸水是漏出液，病人就可能不是Ⅳ期，而是腔静脉受压引起的，依然可以手术或者放疗。

11.漏出液与渗出液的分水岭判断标准：Light标准。

Light标准：符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液（最好是首次胸水）

（1）胸水蛋白/血清蛋白>0.5。

（2）胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。

（3）胸水LDH/血清LDH>0.6。

12.  如果从病史、体检以及辅助检查中高度疑诊是漏出液，强烈建议先治疗原发病。只有在规范化治疗原发病后胸腔积液量不能控制的情况下，才考虑胸腔穿刺术排液。

13.首次胸水是“金水（金标准水）”：首次胸腔穿刺术一定要做好胸水标本的留取工作，尽量多留标本。随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质的检出率、肿瘤细胞的检出率都会成比例下降。反过来说：如果随着穿刺次数的增多，炎症指标与蛋白质反而升高，就要考虑诊疗方案的调整。

14.胸腔积液诊疗思维

（1）胸腔积液是多种疾病的特殊临床表现之一，而不是一个独立的疾病。其诊疗核心是采用能够采用的手段查找病因（原发病），并纳入相应指南进行诊疗。

（2）确定胸腔积液诊断是否成立。排除膈肌上抬、膈疝、腹腔积液、肺实变、大叶性肺炎等等。

（3）判断胸腔积液是否具有可穿刺的标准与条件。

（4）判断是漏出液还是渗出液。

（5）依据漏出液或者渗出液的线索，积极寻找病因（原发病）。

（6）针对病因（原发病），依据相应的指南与路径进一步诊断和治疗。

图2：胸腔积液诊治流程图

看图说话：首先根据临床症状、体征及影像学检查，确定是否存在胸腔积液。然后鉴定胸腔积液的性质，即区别漏出液和渗出液。最后根据伴随症状、各项检查结果和漏出液或渗出液所涉及的病因范围，进一步寻找证据，明确病因。最后，对因治疗。