一例复杂、历经无数波折的咯血治疗

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作者：一叶飘零

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患儿因为“咳嗽、咯血3天”入院。听诊患儿右上肺叩诊略浊音，呼吸音减弱。

患者在下级医院已经按“肺炎”治疗了3天，病情并未好转，期间支原体、衣原体抗体检查均呈阴性，白细胞仍然增高(12×10^9/L），凝血常规未见明显异常。

患儿刚入院的血气检查结果

肺部CT：双肺纹理增强，右肺上叶见片状高密度影，上叶体积变小，右肺中叶、下叶见斑状样稍高密度影，原因不明。

患儿半年前被当地医院诊断为“肺炎”，规律治疗后好转出院。

到此，我们怀疑主要有可能是以下几个疾病

1.肺结核：患儿有咳嗽、咯血的症状。但是没有典型的盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，肺部CT也不支持肺结核的诊断，但是仍然需要进一步完善结核T斑点，进而彻底排除结核。

2.支气管扩张：患儿咳嗽，咯血，鲜红色，量多，半年前患儿曾患肺炎，但患儿无慢性咳嗽、大量脓痰及发热的症状支持支扩的诊断。

3.由于有心彩的结果，因此不考虑先心病导致的咯血。

患儿入院后前两天，仍然有发热的症状，体温最高37.7℃，咳..粘痰，带血丝，鲜红色，大便带暗红色血丝。

血红蛋白(HGB)已经降到 93g/L，患儿白细胞增高，以中性粒为主，此时，我院检查回报，肺炎支原体抗体阳性，因此给予阿奇霉素抗感染，加用蛇毒血凝酶止血，防止贫血加重，同时再次行肺部增强CT，力求找到咯血的元凶。

肺增强CT显示右肺上叶见大片状高密度影，界欠清，前段支气管显示不清，部分肺体积变小，密度增加。增强扫描见不均匀强化，其内见分支状低强化影。左肺上叶、右肺中叶、下叶见斑片样稍高密度影。

诊断：

1. 考虑右肺上叶炎症伴部分不张，前段支气管改变，考虑支气管腔内粘液栓潴留所致可能。

2. 左肺上叶、右肺中叶、下叶散在少许炎变。

考虑到患儿肺部的表现，我们怀疑了好些疾病，比如特殊感染，但是患儿没有疫区旅游的病史，同时也考虑是否是气管异物导致的，但是患儿近期也没有异物呛入史。

同时，该患儿入我院之后是第一次做肺部X线检查，那么肺CT的异常表现是先天发育所致？还是上次肺炎治疗后导致的？还是这次疾病导致的？

T细胞斑点结果阴性，不支持结核的诊断

各种细菌检查均是阴性，抗生素到底该用哪类？

仅有一个支原体阳性，我们只能对症使用阿奇霉素

而阿奇霉素已经用了5天，患儿症状虽有所改善，但是仍然没有痊愈的迹象，加上之前下级医院的治疗，患儿已经用了8天抗生素了，如果无法准确判断感染类型，对症用药的话，症状仍然难以改善。于是我们决定进行全麻下支气管镜检，取肺组织进行病理检查，明确感染源。