梅斯医述评 | the BMJ 2018年度精选

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导语：小M准备了BMJ杂志2018年度重磅级研究成果，以飨读者。

doi：https：//doi.org/10.1136/bmj.j5855

研究人员考察了每天吸烟1-5支的轻烟瘾人群，烟草摄入与冠心病和中风风险之间的相关性。

本次研究为系统综述和荟萃分析研究，考察轻烟瘾人群与从不吸烟人群冠心病或中风特定年龄发病率。

研究遵循MOOSE原则，利用回归模型考察日吸烟量1、5或20支人群的相关疾病风险。

55个相关文章包含141个研究队列。

男性中，每日吸烟1支人群的冠心病累积风险为1.48，而日吸烟20支人群的累积冠心病风险为2.04；针对多种混杂因素进行调整后，相应的风险为1.74和2.27。

对于女性，每日吸烟1支人群的冠心病累积风险为1.57，而日吸烟20支人群的累积冠心病风险为2.84；针对多种混杂因素进行调整后，相应的风险为2.19和3.95。

每日吸烟1支的男性其冠心病风险是每日吸烟20支的人群风险的46%，多因素调整后为53%；对于女性为31%，调整后为38%。

就中风而言，男性每日吸烟1或20支人群的累积中风风险分别为1.25和1.64，调整后为1.30和1.56；对于女性，每日吸烟1或20支人群的累积中风风险分别为1.31和2.16，调整后为1.46和2.42。

每日吸烟1支的男性其中风风险是每日吸烟20支的人群风险的41%，多因素调整后为64%；对于女性为34%，调整后为36%。

女性吸烟导致的中风或冠心病风险高于男性。

研究发现，每天仅吸1支烟导致的冠心病和中风风险之高，大大超乎人们的预料。对于心脑血管疾病而言，不存在安全的吸烟水平。

吸烟者应该戒烟，而不是减少吸烟，以降低常见心脑血管病疾病风险。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k4067

近日研究人员就老年人群血液中Omega 3多不饱和脂肪酸(n3-PUFA)水平与健康的相关性进行了考察。

262名老年志愿者参与研究，基线平均年龄74.4岁。

研究的主要终点为健康衰老，定义为无慢性疾病(如心血管疾病、癌症、肺病和严重慢性肾脏疾病)，无认知和身体功能障碍或因其他原因死亡。

研究发现，来自海鲜的长链n3-PUFAs含量与20%的不健康衰老风险相关，其含量增加导致非健康衰老风险降低18%，二十碳五烯酸和二十二碳五烯酸，而非二十二碳六烯酸可分别降低15%和16%的非健康衰老风险。

植物来源的α-亚麻酸与健康衰老的相关性不显著。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k3519

近日研究人员开展系统综述和荟萃分析，考察了前列腺特异性抗原(PSA)检测对前列腺癌筛查的有效性和安全性。

5个随机对照研究，总计包含721718名参与者。

总体而言，PSA筛查对全因死亡（IRR 0.99）以及前列腺癌特异性死亡(IRR 0.96)无显著影响。

对1项低偏倚研究进行敏感性分析证实，筛查对全因死亡影响不显著（IRR=1.0），但对于前列腺癌特异性死亡率有降低效果（IRR=0.79），但效果极其微弱——相当于筛查后10年中，1000名男性仅可以减少1人的死亡风险。

模型研究发现，每1000名接受筛查的男性参与者中，分别有1、3以及25人以上筛查后会导致败血症住院、严重尿失禁以及勃起功能障碍。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k3284

近日研究人员，根据最新的临床研究结果对皮质类固醇对脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率及预后的影响进行了考察。

ADRENAL研究中，3658名脓毒性休克患者参与，发现氢化可的松组与安慰剂组90天死亡率无统计学差异。

APROCCHSS研究中，1241名脓毒性休克患者参与，发现氢化可的松联合氟可的松可降低患者90天死亡率。

脓毒症是一种因感染而危及生命的器官功能障碍，若非难治性休克，一般不建议脓毒症患者使用皮质类固醇。

根据最新的研究结论，指南小组认为皮质类固醇对脓毒症或脓毒性休克患者死亡率降低的幅度很小，且不确定。

仅有少量证据表明皮质类固醇可以减少死亡风险，改善神经肌肉无力症状，但证据质量较低。

本指南认为皮质类固醇治疗脓毒症临床推荐程度较低，采用或不采用类固醇均为合理的临床方案。

在充分告知，单纯为降低患者死亡风险且不重视生活质量和功能的条件下，可采取皮质类固醇疗法。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k3015

类风湿关节炎是一种慢性、致残性自身免疫性疾病，其特征是大小关节滑膜炎，常伴有肿胀、僵硬、疼痛和渐进性关节损伤。

在英国类风湿关节炎的发病率约1%，其中5%的类风湿关节炎患者为重症患者。女性的发病率是男性3倍，40-60岁为高风险人群。

基础诊疗中，常常可以发现类风湿性关节炎的早期症状，包括关节疼痛和肿胀。早期患者接受专业治疗对实现早期缓解、预防或减少残疾是十分重要的。

近日NICE更新了成人类风湿性关节炎诊断及治疗指南，这是时隔9年后NICE再次公布成人类风湿性关节炎诊断及治疗指南。

本次更新强调了类风湿性关节炎的治疗目标策略而不是特定的药物治疗方案，强调缓解或降低疾病活动作为治疗目标。

初次治疗方案中，建议使用1种风湿性关节炎疾病治疗药物（DMARD），若效果不显著可首先考虑增加药物剂量，再考虑联合治疗，并且在开始一种新的常规合成DMARD治疗前，先考虑使用糖皮质激素短期桥接疗法，不建议初次治疗人群接受联合治疗。

对于不受控制的疼痛或僵硬患者考虑口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），NSAID使用原则为短期最低剂量，若患者同时服用质子泵抑制剂则需定期接受不良事件监测。

指南中同时强调了超声技术在诊断和监测滑膜炎中的作用。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k1951

近日研究人员考察了抗抑郁药处方与体重增加的长期相关性。

136762名男性以及157957名女性参与研究，主要终点为抑郁症治疗处方、体重增加5%事件、超重及肥胖。

参与人群中分别有13.0%的男性以及22.4%的女性参与者接受抗抑郁药物治疗。

随访1836452个患者年，非抑郁症治疗人群每100患者年中，体重增加5%以上事件发生8.1起，抑郁患者为11.2起。

基线体重正常人群，抗抑郁治疗导致超重或肥胖的比值比为1.29；对于基线超重人群，抗抑郁治疗导致肥胖的比值比为1.29。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k1415

近年来肿瘤治疗的进步意味着新近确诊的患者中有一半的患者至少可以存活10年，部分肿瘤已成为一种新的慢性疾病。

肿瘤患者中，精神类疾病，如抑郁和焦虑的发病率较高，但重视率却极低。

这些并发症严重影响肿瘤患者的生活质量，甚至对患者治疗的依从性、生存和治疗费用造成影响。

研究证实，抑郁症导致肿瘤患者对癌症治疗的依从性降低，导致生存率下降，并导致肿瘤患者自杀风险增加。

据统计，肿瘤患者中抑郁和焦虑的发病率分别为20%和10%，相比而言一般人群中抑郁和焦虑的发病率仅为5和7%，肿瘤病人接受专业精神心理治疗率却极低，对于晚期肿瘤患者，心理治疗的意义则更被忽视。

研究发现，胰腺癌和肺癌会释放出致抑郁的化学物质，而化疗和皮质类固醇治疗则与抑郁症有关。

对于肿瘤患者，抗抑郁治疗时必须注意药物可能导致癌症症状恶化或与化疗药物之间的相互作用。

舍曲林和西酞普兰常作为肿瘤患者抗抑郁治疗的一线药物。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k1596

据估计，全世界每天有一百万人服用丙戊酸钠，丙戊酸是一种γ-氨基丁酸(GABA)激动剂，用于癫痫、双相情感障碍、偏头痛以及锂盐无法控制的躁狂症的治疗。

在美国，2012年约有150万名门诊病人接受丙戊酸钠治疗，其中约22%的患者(341000例)为13-45岁的育龄女性，其中67%的患者用于治疗情绪和精神障碍，9%用于偏头痛，9%用于癫痫。

国际共识认定丙戊酸是一种严重的致畸剂，但对于育龄女性是否可以服用丙戊酸钠尚未达成一致。

部分学者主张禁止在怀孕期间以及育龄女性中使用丙戊酸钠，而另一些人则支持在某些情况下，包括在怀孕期间，限制性的服用丙戊酸钠。

2018年3月，欧洲和英国药物监管部门就生育年龄妇女使用丙戊酸盐的管理发表了最新声明：

1、对于偏头痛或双相障碍人群，妊娠期女性禁止服用丙戊酸钠；对于育龄期女性，除非患者无生育能力或计划，不应接受丙戊酸钠治疗。

2、对于癫痫人群，妊娠期女性应禁止服用丙戊酸钠，但对于无法停止丙戊酸钠治疗的妊娠女性，在适当的护理条件下可坚持丙戊酸钠治疗；对于育龄期女性，除非患者无生育能力或计划，不应接受丙戊酸钠治疗。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k851

近日研究人员比较了太极拳与有氧运动对纤维肌痛患者症状缓解效果的差异。

226名成年纤维肌痛患者参与，患者接受每周2次，持续24周的有氧运动或古典杨式太极拳。

主要终点是24周纤维肌痛问卷调查(FIQR)得分变化，次要终点包括患者整体评估、焦虑、抑郁、自我感觉、应对策略、身体机能表现、功能异常、睡眠及健康相关生活品质等。

所有参与者FIOR评分得到改善，但太极组较有氧运动组24周评估以及多个次要终点得分改善更为显著。

在相同强度和持续时间干预下，太极较有氧运动对纤维肌痛患者症状改善效果更为显著。

24周太极的效果优于12周，但每周2次与1次太极对症状的改善效果差异不显著。

患者对太极参与的依从性高于有氧运动，未发生干预导致的严重不良事件。

doi：https：//doi.org/10.1136/bmj.j5637

夜班工作的辛苦不言而喻，但对于医疗工作者却是家常便饭。

研究发现在午夜3-5点，人警觉性、认知功能、心理运动协调和情绪均达到最低点。夜班后，工作者必需打破昼夜节律进行休息，可导致慢性睡眠障碍。

最近的一项系统研究发现夜班工作与睡眠不足、职业事故、肥胖、体重增加、2型糖尿病、冠心病、乳腺癌、前列腺癌和结直肠癌的风险增加相关。

2007年，一项2231名英国实习麻醉师参与的研究发现，超过70%的实习医生认为夜班疲劳影响了身心健康。

近日诊疗心理学家Vicki Culpin的新作强调每晚睡眠少于7个小时是对我们身心健康的一种灾难。

在众多的发达国家中，失眠成为一种流行病，导致抑郁症、焦虑、痴呆、中风、心脏病、肥胖、癌症、糖尿病和道路交通事故风险增加。

睡眠不足长期以来一直是医生的标签之一。

研究发现疲劳是导致错误和决策失误的主要危险因素，而且人们不善于评估自己的疲劳程度。特别是医生更应该对自身的疲劳程度进行充分评估。

好消息是目前部分医院要求医生在连续工作4小时后必需休息1小时。

对于必需进行夜班工作的人群而言，如何尽量减少夜班工作造成的睡眠负担是十分重要的，夜班期间规律计划性的休息目前是提高夜间工作效率，减少错误的最有效方法。

doi：https：//doi.org/10.1136/bmj.k322

近日研究人员对深加工食物与肿瘤风险之间的关系进行深入研究。

104980名参与者，平均年龄42.8岁，参与者完成至少两项24小时在线饮食问卷调查，旨在衡量3300种不同食物的常见摄入量。

结果显示，饮食中深加工食品比例增加10％，整体癌症风险增加12％，乳腺癌风险增加11％，但深加工食品与前列腺癌和结肠直肠癌无显著相关性。

上述相关性在调整了脂质、盐、碳水化合物等相关饮食营养因素后仍十分显著。

doi： https：//doi.org/10.1136/bmj.k1046

近日研究人员在24个国家评估了低社会经济地位和非传染性疾病（糖尿病、高酒精摄入、高血压、肥胖、缺乏运动、吸烟）与老年人身体功能丧失的关系。

109107名45-90岁人群参与，通过步行测试评估参与者身体机能。

研究发现，社会经济地位低的60岁男性其步行速度与66.6岁的高社会经济地位男性相当，即身体机能损失6.6年，而女性低社会经济地位导致机体损失4.6年。

60岁的男女因体力活动不足、肥胖、高血压、糖尿病以及吸烟导致身体机能损失分别为5.7年和5.4年、5.1年和7.5年、2.3年和3.0年、5.6年和6.3年以及3.0年和0.7年。

高收入国家因社会经济地位低导致的身体机能损失更为显著，在高收入国家，60岁男女因低社会经济地位导致机体机能损失8.0年和5.4年，而中低收入国家则为2.6年和2.7年。

由于社会经济地位低下和非传染性疾病因素导致的机体功能丧失程度超过了寿命减少。

来源：梅斯医学

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