超实用！一文读懂高血压常见合并症的合理用药（文末有..）

病史

患者，72 岁，女性

主诉：

• 高血压病史 20 年，一直用硝苯地平控释片治疗，每日一片口服，高压维持在 150-160 mmHg；

• 糖尿病史近 10 年，门冬胰岛素 30 皮下注射，早 18u、晚 8u，血糖维持在空腹 7-8 mmol/L，餐后 2 小时 10mmol/L，没有发生过低血糖。一年前出现夜尿增多，每晚平均起夜 3 次，没有尿急、尿痛、尿中泡沫增多，没有水肿。

检查：

• 眼底视网膜动脉硬化；糖化血红蛋白 6.7%，尿微量蛋白略高，血肌酐略高，eGFR（估算肾小球滤过率）47.1 ml/min；双肾略小，肾皮质略薄。

01

高血压合并糖尿病患者在积极控制血压的同时需兼顾靶器官保护。

• 建议血压 ≥ 140/90 mmHg 的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗，伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗；

  
  

• 药物使用方面首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，如贝那普利）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦），若单药控制效果不佳时，推荐 ARB/ACEI 为基础的联合用药。

02

高血压与动脉粥样硬化的发生和发展是相随相伴的。大量研究证据证实降压治疗可以减少心血管事件，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生。

• 钙通道阻滞剂（CCB，氨氯地平、硝苯地平等）、ACEI/ARB（被那普利/缬沙坦等）、β受体阻滞剂（普萘洛尔、吲哚洛尔等）及利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）等均具有抗动脉粥样硬化作用。

03

我国高血压合并冠心病患者的血压控制率较低。美国成人高血压管理指南（JNC 8）指出：对于 2 级或 3 级高血压合并任何水平的心血管风险和有心血管风险的 1 级高血压应立刻启动降压治疗，低至中等心血管风险的 1 级高血压也应启动降压治疗。

• 对于高血压合并冠心病的降压治疗推荐β受体阻滞剂和 ACEI/ARB 作为首选药物，降压同时可减少心肌氧耗量，改善心肌重构。

• 鉴于 CCB 具有抗心绞痛和抗动脉粥样硬化的作用，心绞痛患者推荐使用β受体阻滞剂＋CCB。

04

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活是高血压和房颤的共同病理生理基础，多数高血压患者 RAAS 过度激活，而其主要效应成分血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）对房颤的发生和维持发挥重要作用，而 ACEI/ARB 和醛固酮受体拮抗剂可以预防心肌重构，减少房颤复发。

• 高血压伴房颤患者的降压治疗推荐 ACEI/ARB  用于预防房颤的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB 或噻嗪类利尿剂联合应用。

05

降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需要综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿、心肾保护作用及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年等肾脏病患者的药物选择注意事项。

• 选择的药物主要包括 ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂（如呋塞米）、α-β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）等，其中 ACEI 或 ARB 为首选药物。

老年高血压患者往往合并有 ASCVD、微血管病变、肾小球肾血管损伤、脂代谢或糖代谢紊乱等，所以一种好的降压药物既要降压达标也要兼顾靶器官保护。

缬沙坦（如代文®）是 ARB 类药物中的代表，平稳降压，全程保护靶器官，降低心血管疾病风险；是高血压伴糖尿病、冠心病、慢性肾病等多种合并症病患者的核心治疗方案，是特殊人群联合降压的基础。

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