干货丨de winter现象：这种危急心电图，你了解多少？

de winter综合征心电图改变于2008年由De winter医生在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上首次提出。作为一种新近提出的LAD急性闭塞的心电图表现，其与常见的LAD急性闭塞的心电图表现不同。de winter综合征的心电图改变亦具有一定的特征性：（1）胸前导联T波高尖对称；（2）V1~V6导联的ST段在J点后上斜型压低1~3 mm；（3）QRS波群通常不增宽或轻微增宽；（4）可出现胸前导联R波递增不良；（5）大多数患者AVR导联ST段抬高1~2 mm。

这种心电图改变在胸痛症状出现后平均1.5小时出现，从首份心电图到冠脉造影证实前降支闭塞，可持续30~50分钟无演变。de winter等人发现，在1532例前壁心肌梗死的患者中，有30例患者出现这种特征性的心电图改变，约占2.0%。

心电图导联出现ST段抬高及ST段压低均可认为是心肌缺血导致。对于ST段压低，一直以来认为ST段下斜型压低及水平型压低意义较大，而ST段上斜型压低往往不被重视。在de winter综合征这种特征性的心电图改变中，V1~V6导联ST段上斜型压低却是急性心肌梗死（AMI）的另一种心电图表现，提示LAD急性闭塞，急需行再灌注治疗，否则易导致严重不良心血管事件发生。

在此，笔者再次报道一例具有典型de winter综合征心电图改变的AMI患者，帮助医护人员加强在胸痛患者中对这种心电图的识别，以免贻误病情。

患者男性，58岁，因"胸痛3小时"于2016年12月5日11:40入院。患者3小时前无明显诱因开始出现胸痛，伴心悸，无大汗、恶心、呕吐，无呼吸困难及咯血。既往"高血压"病史，收缩压最高160 mmHg，未诊治。无糖尿病病史，无吸烟饮酒史，适龄婚育。胸痛症状持续不缓解，来急诊就诊。

查体：体温36.4℃，脉搏62次/分，血压110/80mmHg，无阳性体征。

心电图检查：窦性心律，房性早搏，V2~V6导联ST段在J点后上斜型压低达0.5 mv，T波高尖对称，AVR导联ST段抬高约1.5 mv，I、II导联ST段轻度压低（图1）。

图1. 入院心电图（11:40）：窦性心律，V2~V6导联ST段在J点后上斜型压低达0.5 mv，T波高尖对称，AVR导联ST段抬高约1.5 mv

急诊查高敏肌钙蛋白I：0.09 ng/ml（0~0.342 ng/ml）。

110分钟后复查心电图：仅V2~V4导联R波较前降低，余较前无明显演变（图2）。

图2. 入院110分钟后心电图（13:29）：V2~V4导联R波较前降低

初步诊断AMI。

急诊行冠脉造影检查：左主干未见异常；LAD近段100%闭塞；回旋支（LCX）弥漫粥样硬化、狭窄，中段狭窄50%，远段次全闭塞；第一钝缘支（OM1）近段狭窄90%；右冠状动脉（RCA）中远段粥样硬化；左室后支（PLA）近段狭窄80%，远段次全闭塞（图3、图4、图5）。

于LAD置入支架1枚。

PCI术后35天复查心电图示窦性心律，V1~V3导联呈QS波，V4导联呈qrs波，V1~V5、I、AVL导联出现冠状T波，呈广泛前壁心肌梗死的心电图表现（图6）。

图3. 冠脉造影示LAD近段完全闭塞

图4

图5. LAD置入1枚支架术后